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【摘要】 目的 提高对支气管结核的X线、CT、纤支镜表现的认识，避免误诊。方法 72例支气管结核中男35例，女37例，年龄10~80岁，平均40.2岁。X线检查50例，CT检查42例，纤支镜50例。由6名影像医师、2名肺科医师诊断，总结X线、CT、纤支镜表现及分析误诊原因。结果 X线误诊30例，CT误诊19例，纤支镜误诊32例。结论 支气管结核其X线、CT、纤支镜表现各有特点，认为综合应用多种检查技术，对提高诊断准确率具有重要意义。
【关键词】 结核；支气管；X线；计算机断层扫描；纤维支气管镜
Diagnostic characteristics of X-ray,CT and bronchoscopy for bronchus tuberculosis
XU Xing-gang,LIU Jian-liang.
Sixth Hospital of Shaoxing,Shaoxing 312000,China
【Abstract】 Objective To study the presentation of X-ray,CT and bronchoscopy to avoidance of misdiagnosis.Methods Seventy-two bronchial TB were studied by using multiple imaging methods, which confirmed pathologically and/or bacterialogically in 50, only chinical diagnosis in 22 patients. Application of X-ray, CT and bronchoscopy on the diagnosis of bronchial tuberculosis was suggested and the features of each diagnostic method were analyzed.Results In this study,misdiagnosis by X-ray 30 cases,CT 19 cases,and bronchoscopy 32 cases. Conclusion The authors thought that combined application of multiple imaging technology was essential to increase the accuracy of diagnosis of bronchial tuberculosis.
【Key words】 tuberculosis；bronchus;X-ray；CT；bronchoscopy
支气管结核为结核杆菌侵入支气管黏膜、黏膜下层，继而波及肌层及软骨的结核病。因其常伴有完全或不完全性支气管狭窄、阻塞及腔内结节，故常易误诊。本文收集本院1994年3月～2002年12月经手术、病理、病原学证实50例，由临床确诊22例的支气管结核共72例，进行X线、CT与纤支镜的多方面分析，以提高对本病的诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例中男35例，女37例。年龄10～80岁，平均40.2岁，其中＜40岁45例，41～50岁10例，51～60岁12例，61～70岁3例，71～80岁2例。
1.2 诊断标准 手术证实20例，纤支镜活检证实30例，刷检证实25例（包括与活检共同证实3例），痰菌最终阳性7例。15例经临床抗痨治疗后病灶大部分吸收，其中12例肺不张大部分复张而明确诊断。
1.3 临床症状 咳嗽66例，咳痰64例，痰血48例，胸痛37例，发热28例。病程2个月～15年，1年以内60例，1年以上12例。
2 影像学表现
2.1 X线表现
2.1.1 胸部平片 各肺叶、段及全肺不张50例，其中左上肺段不张20例，左上肺叶不张15例，左全肺不张10例；右上肺段不张5例，右上肺叶不张8例，右中肺叶不张8例，右下肺段不张3例。右中叶大片状密度均等阴影12例，左舌段1例。两上肺浸润病灶13例，两下肺浸润病灶9例，肺门淋巴结肿大11例，纵隔淋巴结肿大8例。
2.1.2 病变部体层 本组20例行病变部正位或双倾斜位体层检查，受累支气管具体部位为：气管下段4例，右主支气管3例，右上叶、段支气管5例，右中叶支气管4例，右中间段支气管3例，右下叶基底干2例。左主支气管8例，左上叶、段支气管6例，左下叶支气管2例，左中间段支气管2例。其中16例有2处以上支气管同时受累。
2.1.3 病变支气管表现 完全性阻塞10例，阻塞端多为尖角状（6例）、平直状（2例）。不规则狭窄改变18例，表现为管腔较长段向心性狭窄，因周围病变牵拉常有扭曲成角改变，管腔内缘凹凸不平，远端可有扩张。支气管腔内结节状突起4例，表现为基底位于支气管腔内缘一侧，边缘光滑或轻微分叶状结节影。管腔光滑状狭窄2例，表现为管腔渐进性狭窄，且内缘光滑整齐。此外，腔内结节伴支气管完全阻塞2例，腔内结节伴支气管不规则狭窄6例。病变支气管近肺门端一般无具体肿块影。不张肺在体层上显示完全或基本均匀密度16例，不均匀4例，显示不规则低密度影、小结节影、钙化影8例，支气管扩张2例。
2.2 CT表现 本组病例中42例行CT检查，显示肺段、肺叶或全肺不张40例，阻塞性肺气肿2例，支气管改变38例，其中气管狭窄、管壁增厚6例，主支气管狭窄阻塞20例，叶支气管10例，段支气管8例（其中5例有2处以上支气管改变）。显示支气管腔内结节12例。狭窄支气管管壁钙化12例，阻塞支气管腔内条状钙化8例，不张肺内支气管气相32例，小结节病灶25例，钙化灶25例，支气管扩张18例。坏死腔12例，双肺粟粒播散灶12例，纵隔淋巴结增大10例，其中2例静脉增强发现周边环形强化。肺门淋巴结肿大8例。
3 纤维支气管镜所见
本组50例行纤支镜检查，42例见气管、主支气管、叶支气管及6例近侧段支气管开口程度不等的狭窄阻塞，单纯性黏膜充血水钟7例。腔内菜花状突起20例，乳头状突起10例，米粒状颗粒突起8例，黏膜溃疡20例，脓性分泌物20例，支气管软骨环消失3例。
4 讨论
支气管结核一般由肺部结核浸润病灶或纵隔、肺门淋巴结侵及支气管所致。18%结核病患者可有支气管内膜受侵犯［1］。早期主要是支气管黏膜和黏膜下层充血水肿，进一步发展可引起干酪坏死、溃疡形成，并可向肌层及软骨组织侵犯，继而产生结核性肉芽肿及纤维组织增生，造成支气管完全或不完全性狭窄阻塞，以致肺段、肺叶甚至全肺不张或阻塞性肺炎，个别可致阻塞性肺气肿。主要误诊为肺癌，其次为慢性炎症、肺真菌病等。本组X线误诊30例（41.7%），CT误诊19例（26.4%），纤支镜误诊32例（44.4%），故对该病的X线、CT及纤支镜所见做进一步研究实属必要。
4.1 X线在支气管结核诊断中的作用 通过本组44例的X线分析，将X线的诊断作用归纳为3点。
4.1.1 显示结核性肺不张的特征 （1）不张肺近肺门区一般无肿块，其近肺门之密度较远侧低；（2）少数近肺门区可见边缘光滑、密度均匀的肿大淋巴结，一般见于年轻患者；（3）不张肺密度可均匀或不均匀，若发现其内有小结节、钙化、支气管气相时，对诊断有较大帮助［2］。
4.1.2 病变支气管狭窄阻塞 根据体层与纤支镜对照分析，将其分为5型。Ⅰ型（光滑狭窄型）：管腔渐进性狭窄，内缘光滑，此型为早期，纤支镜仅见黏膜充血水肿。Ⅱ型（不规则狭窄型）：管腔较长段狭窄，可扭曲成角，其内缘呈锯齿状，远端支气管常有扩张。此型为进展期，纤支镜常见黏膜和（或）黏膜下层干酪坏死、小溃疡或小结节，常伴较多炎性分泌物，管腔不等程度狭窄。Ⅲ型（腔内结节型）：表现为分叶状或结节状阴影，边缘一般光滑整齐，其基底附着处之管壁增厚，病变近侧段管腔略扩张。纤支镜见其为菜花状或乳头状突起。此期为结核性肉芽肿期。Ⅳ型（完全阻塞型）：管腔完全阻断，阻塞端呈尖角状、平直状，不张肺密度一般均等，此型最易误诊。纤支镜见腔内充满肉芽组织及黏液，黏膜下层、肌层、软骨组织有多种病理改变(干酪、坏死、纤维化、钙化、溃疡等)。此期为肉芽肿—纤维性变期。Ⅴ型（混合型）：为上述4型中2型以上组成。根据本组病例疗效及预后观察，发现Ⅰ型治疗效果最佳，本组12例经抗结核治疗后病变完全吸收，肺不张完全或大部复张。Ⅰ、Ⅱ型若治疗及时，不继续发展，预后亦好，病灶可大部吸收，不张可完全或部分复张。Ⅳ型若纤维性变明显，则不张为不可逆性，在治愈后有复发可能。
4.1.3 动态X线观察 本组50例有发病至治愈的系列X线片，动态观察发现具以下特点：（1）发病初期常有肺内浸润渗出病灶，发生于中、下肺者极易误诊为一般炎症。少数发病初期见纵隔或肺门淋巴结肿大；（2）之后出现相应肺段、肺叶或全肺膨胀不全、不张及（或）阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿；（3）出现肺内粟粒状播散病灶；（4）经有效治疗病灶全部或大部吸收，不张肺复张，但也有为数不少的不复张或复张不全者。
4.2 CT在支气管结核诊断中的作用 分析本组42例CT图像，发现CT的诊断作用为：（1）对诊断结核性肺不张较X线优越，能更多地显示不张肺内容物，如小结节影、支气管气相、钙化、空洞、坏死腔、支气管扩张等多种符合结核的病理改变，对诊断有较高参考价值。（2）结核性支气管狭窄的CT表现，可分为4型［3］，即弥漫性、漏斗型、完全梗阻及外源性狭窄。本组42例发现39例有支气管狭窄阻塞，最易发现的是主支气管，其次是叶支气管；肺段支气管显示欠满意，腔内结节需薄层扫描，否则易遗漏；与X线检查相比，CT在显示病变支气管全貌不如X线胸部平片，对段以下支气管的显示不如X线体层。但有时因肺不张致支气管正常位置发生变化，在一张轴位相上可显示多处支气管改变，这对定性诊断具有重要意义。（3）由于CT的高分辨力及横断体层扫描，故对早期粟粒播散病灶及胸部隐蔽部位病灶的显示明显优于X线［4］，本组4例CT发现肺内粟粒状播散灶，复阅同期X线胸片仍无明显异常。（4）狭窄支气管管壁及阻塞支气管腔内条状钙化影对诊断具特征性意义。（5）结核性淋巴结肿大，增强扫描发现环形强化对定性诊断有重要意义。本组3例纵隔淋巴结经快速增强扫描，发现淋巴周边出现环形强化。环状强化是由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞所组成的肉芽组织所致，中央密度减低为干酪坏死组织。
4.3 纤支镜在支气管结核诊断中的特点
4.3.1 纤支镜的优点 (1)能直观显示病变支气管开口的狭窄、阻塞；(2)能较明确发现黏膜充血水肿、干酪坏死，尤其是溃疡和肉芽组织，对病变程度的估计及治疗有较大的指导意义；(3)能直接对腔内病变进行活检和刷检取样，对确诊有决定作用。本组活检55例，14例阳性，阳性率25.5%；刷检68例，34例阳性，阳性率50%。与国内韩氏报道［5］活检阳性8.3%，刷检阳性100%有所差异，考虑为病变表面炎性坏死组织清除不完全所致。此外在纤支镜检查后连续3天查痰找结核杆菌，有助于提高阳性率。本组22例纤支镜后查痰，有16例分别于术后第1、2、3天查到结核菌。
4.3.2 纤支镜的缺点 (1)对腔内菜花状、乳头状肉芽组织，即使肉眼直观，也常误诊为癌；(2)对远侧叶支气管及段支气管的观察不满意；(3)当有多处支气管病变时，检查易遗漏；(4)不能对病灶进行全面观察。
【参考文献】
1 Williams DJ, York EL, Nobetrt EJ, et al. Endobronchial tuberculosis presenting as asthma. Chest，1988，93 : 836.
2 吴恩惠. 医学影像诊断学. 北京: 人民卫生出版社, 2001, 34:45.
3 Choe KO, Jeong HJ, Sohu HY. Tuberculous bronchial stenosis; CT findings in 28 cases. AJR，1990，155:971.
4 吴沛宏. 螺旋CT诊断学.广州: 广东科学技术出版社, 2000，167-168.
5 韩丙森. 增殖型支气管结核(附24例报告).中华结核和呼吸杂志，1987，16(3): 132.
作者单位： 1 312000 浙江绍兴，绍兴市第六人民医院
2 314000 浙江嘉兴，嘉兴平湖妇保院
(编辑：杨 熠)