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【摘要】 目的 评价CT对胸部钝性创伤的诊断价值及临床意义。方法 回顾分析349例胸部钝性创伤的胸部CT征象。结果 CT检查有阳性诊断270例，阳性率77.36%。发现肺挫伤67例，支气管断裂3例，胸膜腔创伤143例，纵隔血肿5例，心包积血3例，膈肌破裂5例，骨折117例，皮下气肿19例。17例伴有腹部损伤。结论 CT对胸部钝性创伤的检查具有诊断价值。
【关键词】 钝性创伤；胸部；体层摄影；X线计算机
CT diagnosis of blunt chest trauma
CHEN Bo-chao,GUO Qiang,ZHENG Xiao-hua,et al.
Department of CT,Chengdu Sixth People’s Hospital,Chengdu 610051,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of CT scan in the diagnosis of blunt chest trauma.Methods The CT findings of 349 cases of blunt chest trauma were reviewed retrospectively.Results Of 349 cases,270 cases of blunt chest trauma had positive findings on CT,the positive rate was 77.36%.Of them,the disease included:pulmonary contusions in 67 cases,tears of bronchi in 3 cases,pleural trauma 143 cases,mediastinal hematomas in 5 cases,hemopericardium in 3 cases,diaphragmatic disruption in 5 cases,fractures in 117 cases,subcutaneous emphysema in 19 cases,17 cases with abdominal trauma.Conclusion CT is of diagnostic value in blunt chest trauma.
【Key words】 blunt trauma;chest;tomography;X-ray computed
胸部钝性创伤往往是严重多发损伤的一部分，常伴有出血性休克或创伤性休克。因此，外伤后准确、迅速地做出诊断对及时治疗是至关重要的。随着CT技术的发展与普及，CT作为一种相对无损伤的检查方式，逐渐将成为胸部外伤的一种常规检查方法之一。本文通过统计大量的病例资料，探讨CT对胸部钝性创伤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2000年1月～2004年12月的胸部钝性创伤患者，外伤后首选胸部CT检查者349例，男289例，女60例；年龄8个月～76岁，平均34.87岁。其中车祸伤219例，坠落伤45例，殴击伤56例，挤压伤20例，爆炸伤5例及其他4例。
1.2 方法 本组病例临床表现主要是胸痛、呼吸困难、咳嗽及咯血等。患者要求或急诊外科医生建议首选胸部CT检查。采用TOSHIBA X vision全身螺旋CT扫描机。扫描技术为胸部平扫，扫描参数：层厚10mm(5mm)，层距10mm(5mm)，120kV，300（100）mAs。应用肺窗、纵隔窗及骨窗观察。
2 结果
本组349例患者，CT阳性诊断270例，其诊断阳性率达77.36%。不同年龄组及不同性别的胸部钝性创伤的发生及阳性诊断情况，见表1、表2。
本组CT检查阳性270例，发现肺挫伤67例，其中轻度肺挫伤出血22例，重度肺挫伤出血35例，伴创伤性肺囊肿、气液囊或肺内血肿15例，创伤性湿肺10例；支气管断裂3例；胸膜腔创伤143例，其中气胸18例，胸腔积血47例，血气胸78例；纵隔血肿5例；心包积血3例；膈肌破裂5例；胸壁骨骼损伤117例，其中肋骨骨折84例，胸椎骨折17例，肩胛骨骨折8例，胸骨骨折2例，锁骨骨折6例；皮下气肿19例。有17例患者合并腹部损伤，其中肝挫伤7例，脾破裂6例，肾脏损伤4例；腹腔积血12例，腹腔积气5例。
表1 不同年龄组病例数及CT阳性诊断情况（略）
表2 不同性别病例数及CT阳性诊断情况（略）
3 讨论
本组研究资料表明，男性病例明显多于女性，其比例为289∶60，占82.80%。20～40岁年龄段，胸部钝性创伤患者数量最多，为199例，占57.02%，主要在于男性及20～40岁年龄段人户外活动及受伤机会更多。CT检查适用于不同性别、不同年龄组的胸部钝性创伤患者，其检查阳性率差异均无显著性（P＞0.05），而阳性率的高低仅与患者当时受伤的程度成正相关关系。胸部钝性创伤的CT表现（图1～6）及CT检查价值如下。
图1 左肺下叶后基底段片状出血区似积水潭征，肺纹理清晰（略）
图2 男性患者9岁，因车祸伤致双肺广泛挫裂伤出血，左肺上叶肺组织实变，其内似可见一圆形、类圆形含气液平面之气液囊肿。伴有双侧胸腔积气、纵隔积气及双侧多发肋骨骨折（略）
图3 治疗2周后，仅于左肺上叶见一边缘光滑、类圆形之气液囊肿，大小约6cm×5cm×2.5cm。而其余肺野内肺出血及纵隔、胸腔积气基本吸收（略）
图4 左侧少量气胸，左侧后胸壁内少许积气（略）
图5 左侧胸腔内少量积血邻近胸壁内（肋骨内侧）少量积气（略）
图6 纵隔血肿。外伤后CT平扫显示主动脉弓及降主动脉增粗，纵隔内主动脉周围、心包及左侧胸腔大量积血。手术证实为创伤性胸主动脉夹层动脉瘤破裂出血
3.1 肺外伤 根据其受伤的程度及累及范围分为轻度、重度肺挫伤出血及创伤性湿肺。
3.1.1 轻度肺挫伤出血 22例。CT表现用肺窗观察肺组织内有高于肺实质密度区，边缘清晰，似一潭积水样表现，故称为“积水潭征”（图1），其周围肺纹理结构清晰或稍粗；病变也可呈弥漫性片状高密度出血区，边缘模糊不清。一般出血灶局限于2～3个层面。而普通平片经常容易做出阴性诊断，为了减少漏诊，防止继发肺部感染等并发症行胸部CT检查是必不可少的。
3.1.2 重度肺挫伤出血 35例。CT表现为肺纹理增多、增粗、轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，有的呈大片融合渗出影，亦有的弥散于一侧肺野或两侧出现。其中15例发生肺撕裂伤，CT表现为创伤性肺囊肿、气液囊或肺内血肿。肺囊肿、气液囊为圆形、椭圆形或囊圆形透亮囊肿或气液囊肿（图2、图3），肺内血肿为边缘清楚，密度较高的圆形、椭圆形或梭形分叶状阴影，多见于骨折断端附近或被气胸压缩萎缩的肺内。
3.1.3 创伤性湿肺 10例。由于广泛小支气管痉挛，气管及肺泡黏膜分泌物骤然增多，造成末梢支气管及肺泡内分泌物潴留，加之局部毛细血管通透性增加，产生组织间水肿。其CT表现为点状、索条状及大小不等的片状毛玻璃式云雾样阴影，可占据一叶肺及一个肺段。
3.2 支气管断裂 本组CT诊断的3例支气管断裂均发生在右侧，其中2例为右肺下叶支气管断裂，造成右肺下叶不张；另1例为右主支气管断裂，右肺完全不张，完全不张的肺组织失去主支气管支持，由于重力坠落至心膈角，产生“肺脏坠落征”，伴有多处骨折及大量气胸。
3.3 胸膜腔创伤 包括气胸、胸腔积血及血气胸等。
3.3.1 气胸 18例。由肺表面被破损所引起的自发性气胸，表现为肺外带呈无肺纹影的透亮带。本组有17例发生在受伤侧，仅1例表现为双侧；其中微量气胸3例（图4），少见区域气胸2例，均见于叶间胸膜腔，而微量气胸及少见区域气胸［1］是在一般X线胸片上不易发现的气胸。
3.3.2 胸腔积血 47例。表现为胸膜腔内呈新月形，上缘呈弧形与肺组织相邻的较高液体密度影，其CT值较一般液体要高，一般在25～50HU之间。均为肋骨骨折刺破胸膜壁层所引起的积血。CT能清楚显示不同部位、不同容量的积血。本组中游离积血40例，叶间积血5例，肺底积血2例；少量积血15例，其中CT图像上仅表现为弧线样较高液体密度者5例（图5），中量积血27例，大量积血5例。
3.3.3 血气胸 78例。胸部钝性创伤中血气胸基本由于胸部受挤压及肋骨骨折所引起相应部位肺挫伤及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。本组74例发生在一侧，均为受伤侧，仅4例发生在双侧致双侧血气胸。
3.4 纵隔血肿 5例。CT表现为纵隔内较高液体密度影聚集，其中3例见于主动脉周围，2例见于主动脉弓前方。纵隔内血肿是胸主动脉损伤的间接征象。Mirvis等采用胸部增强CT对X线胸片不除外胸主动脉损伤677例患者检查，对纵隔血肿显示的敏感度和特异度分别为100%和87%，对胸主动脉损伤的阳性和阴性预测值分别为21%和100%［2］。本组5例，其中3例合并心包积血。经手术证实4例由胸主动脉损伤所致（图6），1例由胸骨骨折所致。
3.5 膈肌破裂 5例。钝性创伤作用于胸腹壁，间接产生较大的胸腹腔压力差，当压力差增加到一定程度时，便会发生膈肌破裂。发生在左侧者明显多于右侧，其主要原因可能是胚胎发育时，左侧膈肌发育较右侧薄弱［3］，破裂所需的压力较右侧低，其次在于肝脏对右侧膈肌有间接保护作用。在CT上可发现胸、腹部联合损伤及膈疝形成等。本组5例均为左侧膈肌破裂，其中CT诊断3例，术中诊断2例。
3.6 胸壁骨骼损伤 117例。其中肋骨骨折84例，胸椎骨折17例，肩胛骨骨折8例，胸骨骨折2例，锁骨骨折6例。阅读CT图像时注意用骨窗观察以尽量减少漏诊。
3.7 皮下气肿 19例。其中胸部6例，颈胸部10例，胸腹部3例。皮下积气大部分存在于肋骨外的肌层面间，其原因主要在于肋骨刺破胸膜腔形成高压气胸，而肌肉活动将气体自胸膜壁层撕裂逼至皮下所致。CT表现为颈胸部、胸腹部软组织内线状、斑片状透亮影。
3.8 合并腹部损伤 17例。包括7例肝挫伤，6例脾破裂，4例肾脏损伤，12例腹腔积血及5例腹腔积气。因此，对于严重急性胸部钝性创伤患者，尤其有腹部症状者，在行胸部CT检查时必须注意观察上腹部。
综上所述，CT检查适用于不同年龄组、不同性别的胸部钝性创伤患者。能准确诊断肺挫伤、胸膜腔创伤及纵隔内损伤，尤其能清楚显示微量气胸及少见区域气胸、少量血胸、轻度肺出血及胸主动脉损伤等。为了减少漏诊，防止并发症，积极指导临床治疗，杜绝不必要的医疗纠纷，尤其在医疗事故处理过程中实行举证倒置后，CT检查尤显重要。随着CT技术的发展及普及，相信CT作为一种相对无损伤的检查方式，将逐渐成为胸部钝性创伤的一种常规检查方法之一。
【参考文献】
1 周康荣，徐从德，张志勇，等.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996，248-249.
2 崔远杰（编译），王兆谦（审校）.钝性创伤所致积血胸主动脉损伤的影像学诊断.国外医学·临床放射学分册，2000，（2）：111-114.
3 张晓明，殷桂林，张殿堂，等.48例创伤性膈肌破裂的诊治体会.创伤性外科杂志，2003，5（5）：328-330.
（编辑：乔 晓）
作者单位： 610051 四川成都，成都市第六人民医院CT室