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本文报告经超声显像诊断输尿管结石45例，其中40例经体外震波碎石排石、手术及随访证实。本文就诊断方法及如何提高诊断率进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者中，男35例，女10例，年龄16～64岁，平均32岁。临床以疼痛、血尿（肉眼或镜下）、尿频、尿急、少尿等就诊，均做超声检查，X线腹平片检查，平片结石未显影者加做静脉肾盂造影。
1.2 方法
使用仪器为SONOLINE Adara型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz凸阵探头。患者先俯卧位，探头沿肾内侧及腰椎横突稍外侧背部纵切，经肾找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水输尿管，发现积水的输尿管内有增强弧形光带伴有后方声影，结石诊断即可成立。此为输尿管上段结石最常用的探查途径，且只能用于检查输尿管上段结石。如俯卧位于积水的输尿管内很难探及结石或结石位置在髂嵴以下的中段输尿管时，则取仰卧位，沿腹直肌外缘加压探查，先找到积水的肾盂向下沿积水的输尿管加压推开肠管，注意保持输尿管的连续性，直至在积水的输尿管内发现强回声结石影。此途径用于显示输尿管上、中段结石。下段输尿管结石探查取仰卧位，下腹部经膀胱扫查，膀胱要高度充盈；横向扫查在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管；纵向扫查，先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方输尿管内的结石。寻找下段输尿管结石时需适当降低总增益及远场增益。因此膀胱后方的增强效应可造成膀胱后的其他组织与结石回声相混淆［1］。有时采用侧卧位，经侧腰部冠状切面检查上段输尿管结石。显示结石后冻结图像，测量结石长径。当输尿管显影清晰时，测量输尿管上段最宽内径。
2 结果
本组45例输尿管结石，双侧6例，单侧39例；其中右侧28例，左侧17例；上段结石26例，中段结石5例，下段结石14例。均有不同程度的肾盂积水及输尿管积水。积水的输尿管内径测值6～16mm不等。16例同时伴有肾结石。结石最大20mm，最小5mm。上、中、下段输尿管结石超声显像和X线检查情况，见表。表1 超声及X线检查输尿管结石结果 （略）
由表1可见，超声检查显示44个，占总数的86%，低于X线检查90%。超声检查，上段结石2个因重度肾积水而显示不清，3个中段结石因肥胖和肠管气体干扰漏诊，下段2个结石因位置较高，膀胱充盈欠佳而漏诊。而X线检查漏诊2个上段结石和1个中段结石均为透光结石。还有2个末端输尿管膀胱壁内段结石误诊为膀胱结石。但这5个结石均被超声检查显示并正确诊断。
3 讨论
输尿管位于腹膜后，为肌肉黏膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终止于膀胱三角，临床上将输尿管分为上、中、下三段［2］。一般情况下，正常输尿管不能显示，当大量饮水和（或）膀胱充盈时，正常输尿管可以显示，呈2条平行带状回声之间夹有1条无回声带。内径2～4mm不等，有蠕动［2］。输尿管结石是泌尿科的常见病和多发病，好发于青壮年男性，常由于肾结石下行而来，原发性输尿管结石较少见［3］。输尿管结石声像图为输尿管内固定的长圆形光团或弧形光带伴声影［4］。
超声检查中，输尿管结石主要应与肠管气体相鉴别。宜在晨间空腹检查，以排除肠气干扰。必要时，前1日禁食产气食物，服缓泻剂、消胀片等，有助于输尿管结石的诊断。改变体位观察结石是否移动，可区别末端输尿管膀胱壁内段结石和膀胱结石，以及重度肾积水时输尿管上段结石与肾内结石。输尿管结石只有在出现输尿管积水时才容易找到。对肾盂输尿管积水不明显者，采用多体位（仰卧位、俯卧位、侧卧位）、多切面（横切、纵切、斜切）探查，可明显提高诊断率。
高度充盈的膀胱对输尿管下段结石超声检查具有重要作用。因输尿管下段位于盆腔内，肠气干扰严重，下段结石超声检查难以显示。高度充盈的膀胱呈卵圆形，可推开肠管排除肠气干扰，其后侧壁贴近下段输尿管，故可利用膀胱作透声窗显示下段输尿管。同时高度充盈的膀胱使输尿管充盈更佳，而利于沿输尿管追踪结石。本组漏诊的2个输尿管下段结石均因膀胱充盈欠佳所致。因此，笔者体会高度充盈的膀胱对输尿管下段结石的超声显像具有重要意义。
肥胖和肠管气体是中段输尿管结石漏诊的主要原因。本组共漏诊7例。其中3例为中段输尿管结石，漏诊率5.9%（3/51）。因为肥胖患者腹背部脂肪堆积，使B超能衰减图像模糊不清。仰卧位探查时探头需加压推开肠管，而肥胖患者腹壁厚，很难做到此点。因此，肠管气体干扰使结石显像受到影响导致漏诊。
X线检查输尿管结石的价值已被公认。绝大部分患者可经X线腹平片、静脉肾盂造影等明确诊断。但由于X线检查需要做某些准备，特别是造影时对患者带来的不适，使较多患者不愿接受。而且对X线阴性结石及对造影剂过敏者无能为力。超声检查不受这些方面的限制，具有无损害、无痛苦、简便、结论迅速的优点，所以在一定程度上可弥补X线检查存在的不足，并与之相互印证，为临床治疗提供信息，有很高的临床应用价值。
【参考文献】
1 曹蕴刚.输尿管结石的B型超声诊断.中国超声医学杂志，1987，8(2)：116.
2 周永昌，郭万学.超声医学.北京：科学技术文献出版社，2002，1184，1185.
3 欧阳志.X线诊断学.南宁：广西科学技术出版社，1994，929.
4 石伟元，张应碧.输尿管结石的超声显像.中国超声医学杂志，1986，2(3)：172.
作者单位： 563002 贵州遵义，遵义医院B超中心
(编辑：陈 沁)