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【摘要】 目的 提高胰腺内分泌肿瘤CT诊断和鉴别诊断水平。方法 采用电子束CT或双层螺旋CT对31例胰腺内分泌肿瘤和其他类似病变进行动静脉双期扫描或动态扫描。回顾性分析病变的CT表现，并将21例胰岛细胞瘤与其他类似表现的病变进行鉴别。结果 胰腺内分泌肿瘤表现为边界清晰的动脉期强化明显的病变。无功能胰岛细胞瘤表现为较大的不规则强化的肿块，边界清楚，病变内可见钙化、囊变和出血。结论 诊断胰腺内分泌肿瘤应注重胰腺的检查方法，对于胰腺血管性病变应考虑到胰腺内分泌肿瘤的可能。
【关键词】 胰腺内分泌肿瘤；断层摄影；X线计算机
The diagnosis and differentiation of pancreatic endocrine tumors with CT
ZHAO Dian-hui.
Department of Radiology,Zhabei Central Hospital,Shanghai 200070，China
【Abstract】 Objective To improve the ability in differentiating pancreatic endocrine tumors and other similar lesions with CT.Methods The arterial and venous dual-phase scans or dynamic scans were performed with electronic beam computed tomography (CT) and helical CT.Thirty-one cases of pancreatic endocrine tumors and other similar lesions were evaluated respectively.Twenty-one cases of islet cell tumor were differentiated with other similar lesions.Results The characters of pancreatic endocrine tumors were well-edged enhanced lesions after contrast in arterial phase.The non-functional islet cell tumors were usually larger and showed nonuniform enhancement with a well-defined margine,occasional calcifications,cyst and hemorrhage.Conclusion The CT thechnology were emphasized in diagnosing pancreatic endocrine tumors.The pancreatic hypervascular lesions should be differentiated with endocrine tumors.
【Key words】 pancreatic endocrine tumor；tomography；X-ray computed
胰腺是人体内同时具有外分泌与内分泌功能的腺体。胰腺内分泌肿瘤为起源于胰腺内分泌细胞的肿瘤，比较少见，通常胰腺内分泌肿瘤可分为功能性和无功能性两大类。近年来，随着医学影像设备的发展，许多较小的胰腺内分泌肿瘤得以发现，特别是多层CT的临床应用，实现了胰腺的多期或流动扫描，有望提高胰腺内分泌肿瘤诊断的敏感性。本文通过对手术和病理证实的胰腺内分泌肿瘤以及误诊为内分泌肿瘤的其他病变进行回顾性分析，旨在探讨胰腺内分泌肿瘤CT诊断的价值，优化胰腺内分泌肿瘤的CT检查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例包括功能性胰岛细胞瘤11例（男4例，女7例，年龄26～53岁），无功能胰岛细胞瘤10例（均为女性， 21～65岁），此外本组还包括胰头平滑肌肉瘤1例（男，58岁），结肠癌胰头转移1例（男，61岁），胰头异位嗜铬细胞瘤1例（女，46岁），胰头神经鞘瘤1例（女，26岁），脾动脉瘤2例（女，81岁、86岁），胰头腺癌2例（男，51岁、65岁），胰头动静脉瘘（女，27岁）和动静脉畸形（男，53岁）各1例，均在术前CT诊断中考虑胰岛细胞瘤可能，并入本组讨论。
1.2 方法 扫描采用Imatron公司C-150型电子束CT或GE公司Highspeed NX/i双层螺旋CT，均采用平扫，动脉期、门脉期扫描，扫描层厚3～10mm。胰头异位嗜铬细胞瘤和转移瘤加做电子束流动扫描。均采用300mgI/ml的非离子型造影剂100ml。
2 结果
功能性胰岛细胞瘤11例中8例动脉期强化明显，3例门脉期强化明显，大小约1.0～3.0cm。7例位于胰头，3例位于胰体，均为胰岛素瘤，表现为低血糖症状。1例位于胰颈部为胰高糖素瘤（图1），临床表现为皮疹，血清胰高血糖素明显增高。无功能胰岛细胞瘤4例位于胰头，6例位于胰尾，3例瘤体内可见散在钙化灶。7例肿瘤强化高于胰腺实质，其中3例动脉期及门脉期强化均高于胰腺实质，3例动脉期强化高于胰腺，1例门脉期强化高于胰腺（图2）。3例增强后无明显强化，2例合并出血和囊变。1例出现肝脏多发性转移灶及腹水。病变边界均较清晰，周围血管无明显受侵。1例胰头平滑肌肉瘤表现为病变强化明显，边缘清晰，其内可见囊变和钙化，胰管扩张，门静脉内可见瘤栓形成（图3）。1例胰头下方神经鞘瘤，与胰腺境界清楚，表现为囊样低密度灶，无明显强化。胰头异位嗜铬细胞瘤平扫密度与胰腺相同，增强后动静脉期扫描难以与胰腺分别，动态扫描显示动脉早期强化略迟于胰腺实质（图4），手术证实。胰腺血管性病变及脾动脉瘤强化程度和时间与相应的血管一致，可以鉴别。2例胰头癌强化明显，与胰腺实质相仿，但境界欠清晰。胰头转移性肿瘤边境清晰，但强化相对较弱。
图1 胰高糖素瘤。显示胰颈部类圆形明显强化结节，胰管轻度受压扩张 （略）
图2 胰尾部无功能胰岛细胞瘤。病变边缘清晰，明显不均匀强化，动脉期强化显著 （略）
图3 胰头平滑肌肉瘤。病变中度强化，中央区域坏死，胰管扩张，门静脉内可见瘤栓形成 （略）
图4 邻近胰头的异位嗜铬细胞瘤，强化程度与胰腺相仿，动脉期及门脉期双期扫描无法与正常胰腺结构分辨，电子束CT流动扫描显示动脉早期病灶强化迟于胰腺（略）
3 讨论
3.1 胰腺内分泌肿瘤的CT检查技术 对于胰腺内分泌肿瘤的检查，CT要相对优于普通的腹部超声检查。功能性胰岛细胞瘤较小时就可出现症状，因此，患者就诊时病变较小，CT检查不仅需要较高的空间分辨力，还需要注射造影剂后把握较好的扫描时机。快速CT扫描设备（包括螺旋CT、多层螺旋CT或电子束CT等）为功能性胰岛细胞瘤的检查提供了较好的客观条件。由于病变多表现为血管丰富的肿瘤，所以，更强调动脉期扫描，部分病变血供与胰腺实质相仿，采用同层动态扫描技术更有利于发现小的病变［1］。平衡期由于病变与胰腺实质相同，无诊断价值。螺旋CT问世以前，采用CT诊断胰岛细胞瘤几乎是不可能的。CT检查时应饮水以充盈肠道，确保邻近胃肠道明显强化的小病灶能清晰显示。如采用高密度碘溶液充盈肠道则可因伪影或容积效应而影响诊断。胰腺CT的精细检查应包括平扫、三期增强扫描（动脉期、实质期、静脉期）以及薄层技术（层厚2～3mm）。CT增强扫描应强调足量的对比剂（2ml/kg，300mgI/ml）和快速的静脉推注 (3～4ml/s) 技术，以确保病灶良好的强化效果。无功能性胰岛细胞瘤由于缺少典型的临床症状，患者多由于肿块增大就诊或体检发现病变。双期或多期扫描的目的主要是为了定性和鉴别诊断，特别是血管性病变，观察病变与相邻血管CT值的变化情况易于同实质性肿瘤进行鉴别。
3.2 胰腺内分泌肿瘤的病理学基础 胰腺内分泌肿瘤可发生于任何年龄，但儿童少见，其性别差异通常不明显。组织学上功能性和无功能性内分泌肿瘤无明显差异，临床上主要根据临床症状不同将二者进行区分，功能性胰腺内分泌肿瘤由于较早出现症状，就诊时病变较小，而所谓的无功能性内分泌肿瘤不出现典型的内分泌症状，多由于肿块较大出现压迫症状时才来就诊。功能性胰腺内分泌肿瘤包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤等，根据分泌的激素不同临床往往出现不同的症状。成人胰岛内主要有B细胞、A细胞、D细胞和PP细胞等。一般认为胰岛素是由B细胞分泌，高血糖素由A2细胞分泌，胃泌素由A1细胞分泌，生长抑素由D细胞、血管活性肠肽由D1细胞、胰多肽由D2细胞、F细胞和PP细胞分泌［2］。在胰腺功能性内分泌肿瘤中以胰岛素瘤最为常见，其次为胃泌素瘤，而高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤均为少见或罕见肿瘤。应该指出的是临床部分患者胰岛细胞增生往往也出现胰岛细胞瘤的表现，而影像学检查无异常改变。无功能性内分泌肿瘤发生在胰头部者稍多，多数较大，可恶变。本组中所有的病变均发生在女性，有一定的性别差异。
3.3 胰腺内分泌肿瘤的CT表现 CT平扫时胰腺内分泌肿瘤通常呈现为等密度，肿瘤直径＜15mm时，胰腺的外形常无明显变化，位于胰腺边缘的肿瘤可呈边缘凸出或分叶状表现，有时肿瘤内可见到细小的线状或结节状钙化，注射对比剂后多数胰腺内分泌肿瘤在动脉早期即可有明显的增强，随着胰腺实质的增强，这种强化可变得不明显，典型者可出现环状强化。CT也有助于检出肿瘤对周围组织的侵犯和远处转移。近年来使用多层螺旋CT动态扫描，可以把握肿瘤—胰腺密度对比的最佳时期，进一步提高小胰腺内分泌肿瘤的检出率，为诊断提供更多的影像学信息。无功能性胰岛细胞瘤可表现为类圆形或分叶状，较小时可位于胰腺内，较大时可完全凸出于胰腺外，CT平扫时呈等密度或低密度，瘤内可见斑片状或不规则钙化（钙化往往是肿瘤恶变的征象），注射对比剂后病灶可有较明显的强化，其内密度可不均匀，主要是肿瘤内可存在出血、坏死和纤维组织。病变边缘较清晰，实质性无功能性胰岛细胞瘤应与胰腺癌鉴别，前者强化明显，瘤内可见钙化，边缘清晰，胰头区肿瘤很少侵犯胰管和胆总管出现双管征。囊性肿瘤在CT检查时常可显示其囊壁和其内分隔的囊状结构［3］。
3.4 胰腺内分泌肿瘤的鉴别诊断 功能性胰岛细胞瘤CT检查的主要目的为定位，因出现典型的临床症状往往不难鉴别。无功能性胰岛细胞瘤往往要与胰腺癌、转移瘤及血管性病变鉴别。本组其他病变初步诊断均应与胰岛细胞瘤鉴别。特别是血管性病变，应强调正确的检查方法，认真测量不同时间的CT值对鉴别诊断有较大的价值。囊性无功能性胰岛细胞瘤往往缺乏特征性改变，与囊腺瘤（癌）、胰腺癌囊变、胰腺实性—假乳头状瘤、胰腺假性囊肿及胰腺结核等鉴别［4］。
【参考文献】
1 赵殿辉，王恭宪，沈天真，等.功能性小胰岛细胞瘤的CT定位诊断.中国医学计算机成像杂志，1998，4:33-35.
2 陈克敏，方文强，赵殿辉，等.胰腺内分泌肿瘤影像学检查.中国医学计算机成像杂志，2002，8:260-265.
3 赵殿辉，沈天真，陈九如，等.无功能胰岛细胞瘤的CT诊断.医学影像学杂志，2001，11：356-358.
4 张兴雨，杨文杰，贾永，等.非功能性胰岛细胞瘤螺旋CT表现与鉴别诊断.放射学实践，2005，20：798-800.
(编辑：唐 城)
作者单位： 200070 上海，上海市闸北区中心医院放射科