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【摘要】 目的 分析介入合并放射治疗晚期恶性肿瘤所致呼吸道狭窄的治疗效果及疗效。方法 30例行呼吸道支架留置的患者，可以接受放射线治疗合并常规外照射。对支架留置的成功率、患者临床症状及呼吸状态的改善情况、治疗前后血气分析、生存率及并发症等进行了评价。结果 支架留置成功率为100%。18例治疗前后的血气分析PaO2从治疗前的（65.3±19.2）mmHg上升到治疗后1周的（79.9±180.9）mmHg（P＜0.05）；而PaCO2也从治疗前的（42.1±9.2）mmHg下降到治疗后的（38.2±6.7）mmHg。29例支架留置后的平均生存期为123天。合并放射线治疗的9例的平均生存期为182天，较没有合并放射线治疗的20 例的65天的平均生存期明显延长（P＜0.01）。轻度的并发症共发生3例，有支架发生移动、部分破损及支架的变形各1例。结论 金属支架留置可以明显提高生存质量；合并放射线照射治疗可明显延长晚期癌症患者的生存期。
【关键词】 支架；气管；支气管狭窄；并发症
The treatment of stent combined with radiotherapy for malignant airway stenosis
XU Xiang-ying,Hiroyuki Tajima,Michihiro Ishioh,et al.
Department of Radiotherapy,Tumour Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150040，China
【Abstract】 Objective The purpose of this study is to clarify the clinical usefulness of Z stent combined with radiotherapy for the management of malignant tracheobronchial stenosis.Methods Sixty-nine stents were used in 29 patients.The technical success rates,clinical condition,respiratory status,blood gas analysis,survival rate,and complications were reviewed on the basis of the patients medical records and radiographies.Results All stents were successfully placed in the appropriate position.After the procedure,respiratory status improved in 97%（28/29） of the patients.PaO2 increased statistically （P＜0.05）,and PaCO2 decreased one week after the treatment.Mean survival of 29 patients after stent placement was 123 days.Mean survival in 9 patients treated in combination with radiotherapy （182days） was statistically longer （P＜0.01） than in those treated without radiotherapy （65days）.No severe complications were encountered during and after the procedure.Only 3 minor complications were observed.1 stent migration,1 partial rupture of the stent,and 1 stent deformation were observed.Conclusion Stent treatment in combination with radiotherapy is useful for palliation of malignant tracheobronchial stenosis,and would contribute to improve the life quality of patients with advanced cancer.
【Key words】 stent and prostheses；tracheal;bronchial stenosis or obstruction;complication
自张型金属支架（expandabl metallic stent，EMS）具有良好的扩张力，尤其在临床上治疗晚期恶性肿瘤所致呼吸道狭窄方面取得了良好的治疗效果而受到关注［1～3］。本研究的目的在于对临床治疗结果进行全面总结和分析，正确评价治疗效果及并发症，以寻找最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1994年5月～1999年9月收治的经病理证实的29例恶性肿瘤影响致呼吸道狭窄患者。男23例，女6例，年龄30～87岁（平均62岁）。原发病：肺癌20例，食管癌4例，原发灶不明纵隔淋巴结转移2例，甲状腺癌1例，恶性淋巴瘤1例，下咽癌1例。以Hugh-Jones（H-J）分类作为评价呼吸状态改善的指标，见表1。29例治疗前5级23例，4级6例。具体狭窄部位为：气管6例，气管及左右支气管6例，左右支气管3例，气管及右支气管4例，左支气管及下叶8例，右支气管2例。表1 Hugh-Jones分类（略）
1.2 治疗方法
1.2.1 金属支架选择原则
气管病变：扩张径为2.0cm，长度为5.0cm；支气管病变：扩张径为1.5cm，长度为5.0cm的Giantruco Z型支架，共使用了69个支架。对20例患者实施了支架套叠（stent-in-stent）留置方法。并对食管支气管瘘等6例患者使用了共9个自制被膜支架。
1.2.2 支架留置方法
全组于全麻下施行支架留置术。首先在纤维支气管镜下观察病变，于透视下从活检孔将长200cm、直径0.038in的引导丝插入并穿过狭窄部位后，留置引导丝同时将支气管镜退出。随后将10～12Fr的导管沿引导丝插至病变部位后将金属支架插入导管内。用推进器将支架推至狭窄部位后拔出导管及推进器，扩张了的支架则留置于狭窄部位。最后在透视下再次确认支架的位置及扩张状态。
1.2.3 合并放射治疗
共9例患者行支架留置后呼吸困难得到改善（肺癌7例、食管癌2例），可以接受放疗的患者合并常规外照射，采用 8MV或10MV直线加速器，1.8～2Gy/d，5d/周，总剂量为DT 24～55Gy，平均47Gy。29例中3例因上腔静脉综合征（SVCS）而同时施行了上腔静脉内金属支架留置。另有3例因食管癌复发或肺癌向食管腔内生长浸润，同时施行了食管腔内金属支架留置。
1.2.4 评价指标
支架留置的第2天及第7天摄胸部X线片复查，观察治疗效果及经过，分析支架留置的成功率；以H-J分类作为评价患者呼吸状态改善的指标，分析和评价患者手术前后临床状态及呼吸状态的改善情况；分析治疗前后患者动脉血中PaO2及PaCO2的变化；对生存期及并发症等进行详细的评价。
1.3 统计学方法
生存率采用Kaplan-Meier方法计算，差异显著性采用Logrank方法检验。
1.4 随访
本组患者均得到随访，随访率100%。
2 结果
2.1 手术结果
29例的金属支架全部留置于理想治疗部位，手术成功率为100%。留置所需时间平均20min。留置支架全部扩张通常需5～7天。
2.2 H-J分类改善结果
治疗后28例（97%）患者的临床症状、H-J分类得到了改善，其中7例得到了2级的改善，21例得到了1级的改善。1例无变化（图1）。
2.3 动脉血气分析结果
治疗前后资料齐全的18例动脉血气分析，PaO2从治疗前的（65.3±19.2）mmHg上升到治疗后1周的（79.9±180.9）mmHg，得到了有统计学意义的改善（P＜0.05）；而PaCO2也从治疗前的（42.1±9.2）mmHg下降到治疗后的（38.2±6.7）mmHg（图2）。
2.4 出院情况 出院率为40%（12例）。
2.5 术后生存情况 1例肺癌术后复发，经施行支架留置并合并放疗外照射45Gy后675天仍然存活中，其余28例全部死于原发病。29例支架留置后的平均生存期为123天。合并放疗的9例的中位生存期为182天，较没有合并放疗的20 例的65天的中位生存期明显延长（P＜0.01）（图3）。
2.6 并发症
全组共3例发生轻度的并发症，支架发生移动（咯出）1例，气管上部留置支架部分破损1例及1例支架变形，发生率为10%。全组未发生大出血、穿孔等严重并发症。
2.7 其他
治疗前2例接受经皮心肺监护管理的患者在金属支架留置后的第2天即可以脱离心肺监护。
3 讨论
1986年Wallace等首次报道了基于11只犬动物实验基础上对肿瘤性和气管支气管成型术后的吻合口狭窄应用EMS留置，取得了良好的疗效［1］。Sawada等多位学者也对支架留置法作为一种有效的姑息治疗手段在各种呼吸道病变治疗中的有用性进行了评价［2～5］。笔者认为即使没有明显的呼吸道狭窄，但是有食管气管瘘的患者也可视为具备被膜支架的适应证。
3.1 关于支架留置法
金属支架一旦留置于狭窄部位，就会逐渐被周围的组织所覆盖，留置后位置的变更及取出都是非常困难的［3，5］。因此如何将支架正确地留置于狭窄部位显得尤为重要。笔者认为在实施手术前，一定要通过支气管镜及CT等检查以明确狭窄部位的详细情况，在留置支架时最好能在支气管镜和透视的配合下进行。支架留置的目的是扩张晚期肿瘤所致狭窄的呼吸道，并且保持其通畅，而不是针对肿瘤的直接治疗方法。肿瘤向支气管腔内浸润生长发育时，即便留置了支架，增殖的肿瘤仍可通过支架金属丝之间的空隙继续向腔内生长增殖，继而使得扩张了的呼吸道发生再度狭窄。有文献报道［6］在发生食管气管支气管瘘时，应用被膜支架则可以封闭瘘孔及防止或减轻内生长性肿瘤穿入支架而致再度狭窄。本组中针对1例食管支气管瘘及5例腔内生长性肿瘤，共留置了9个被膜支架以闭锁食管支气管瘘及抑制肿瘤向支气管腔内的生长，均取得了满意的效果。
3.2 关于治疗结果
为了正确地评价治疗结果，本文采用了客观评价呼吸状态改善程度的H-J分类法。97%的患者经过治疗后，呼吸困难及呼吸状态得到了1级以上的改善。此结果高于86%（12/14）、38%（3/8）、95%（21/22）等诸家的结论［2，7，8］。有关支架留置后的血气分析，过去也只有Sawada［2］做过5例报道，没有得出有意义的结论。本组对18例术前后的血气分析表明，氧分压得到了有统计学意义的上升，二氧化碳分压也得到了改善。有文献报道［5］单纯放射治疗气管支气管的恶性狭窄，其狭窄的解除率为46.2%,而支架留置后狭窄的解除率为100%；单纯放射治疗时的呼吸困难改善率为46.2%，而支架留置后的呼吸困难改善率为76.4%。此结果表明在解除狭窄及呼吸困难改善方面，单纯放疗不及金属支架留置法,提示在有条件时，应该优先考虑施行金属支架留置法。经过对本研究结果的详细分析，首次对金属支架留置后合并放疗的生存期进行了评价。金属支架留置后合并放疗9例的中位生存期为182天，而较没有合并放疗的20 例的中位生存期仅为65天的结果明显延长，两者比较差异显著，说明经呼吸道留置支架后，由于临床症状得到了明显而迅速的改善，使得放疗成为可能，改善了晚期肿瘤患者的生存质量。
3.3 关于并发症
文献显示［2，3，5，7，8］金属支架留置的并发症有咳痰困难，吞咽困难，支架移动和破损，穿孔，致死性大出血等。并发症的发生率为41.2%，其中90%与金属支架扩张时的机械性刺激有关［5］。
3.3.1 关于支架移动
金属支架的移动可分为留置于狭窄部位支架稳定性差而发生的移动和因支气管镜或引导丝再次插入时的外力导致的移动。Kitanosono［9］报道了2例留置于上部气管的支架发生的移动，认为支架留置于比较短、黏膜光滑且为外压性改变的气管上部时有易发生移动的倾向。还有人认为气管及其周围脏器的运动也是造成上部气管内支架发生移动的原因。为了防止或减轻留置支架发生移动，笔者对20例（69%）患者施行了“支架套叠”留置法，留置了2～3个支架，无一例发生术后移动，发生移动的2例均是只留置1个被膜支架的病例。另有1例是因为支架留置后支气管镜再次插入造成的支架变形和移动。笔者认为应该尽量避免支架留置后引导丝或支气管镜的再次插入。
3.3.2 关于支架破损
通常认为支架破损的原因是咳痰困难时外力的吸引及长期留置所致的金属疲劳等。Rousseau［4］分析了一组良性疾病的治疗结果，支架的破损及移动率高达31%。Nakajima［8］则报道了金属支架的破损率为27%（6/22），其中发生致死性大出血的发生率为18%（4/22）。正因如此高的破损发生率，笔者对全组患者死亡之前的全部胸部X线片进行了详细阅片，确认只有1例留置于气管上部的支架出现了部分破损，发生率为3 %，远远低于相关报道的结果。分析原因是本研究组中的20例采用了支架套叠留置法，使支架的留置平均数达到2.4个，有效地增加了留置支架的强度，保持了支架的稳定性，从而有效地减少了支架的破损。
综上所述，金属支架留置法可以明显缓解晚期恶性呼吸道狭窄，从而改善患者呼吸困难状态，提高生存质量；而支架留置后合并外照射放疗，研究表明不仅安全可靠，对放疗剂量无影响，并可明显延长晚期癌症患者的生存期，是一种有效的姑息治疗方法。
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9 Kitanosono T,Honda M, Matsui S, et al.Migaration of Gianturco expandable metallic stents in the upper trachea.Cardio-Vascular and Interventional Radiology,1997,20:216-218.
作者单位： 1 150040 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院放疗科
2 日本，日本医科大学附属病院放射线科
（编辑：周蕊）
（收稿日期：2005-08-12）