点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨长骨孤立性转移瘤的X线诊断。方法 回顾性分析35例经手术、病理或随访证实的35例长骨孤立性转移瘤的X线表现，男27例，女8例，年龄27～76岁，平均52岁。结果 32例表现为溶骨性病灶，其中26例为程度不同的溶冰状改变，4例为朽木状骨破坏，2例为骨皮质碟形缺损。2例表现为溶骨、成骨混合性病灶。1例表现为单纯骨膜增生。骨膜反应的出现率为34.7％，1例有Codman’s三角。7例的病灶有膨胀性改变，可能的病理基础是病灶内出血及瘤组织液化坏死。结论 长骨孤立性转移瘤的典型X线表现为溶冰状骨质破坏，约1／3的病例有骨膜反应。与原发性恶性骨肿瘤的鉴别仍需结合患者的年龄和病史。
【关键词】 肿瘤；转移；骨；放射摄影术
X-ray diagnosis of solitary metastasis of long bones:a report of 35 cases
YANG Zhao-jian,HOU Jie,MENG Zhao-xin,et al.
Department of Radiology，Air Force General Hospital，Beijing 100036，China
【Abstract】 Objective To study X-ray diagnosis for solitary metastasis of long bones.Methods X-ray findings of 35 cases with solitary metastasis of long bones were reviewed among which were 27 males and 8 females,aged 27～76 years （mean 52 years）.Results X-ray findings included osteolytic metastases （n=32）,with ice-dissolutional destruction in 26 cases;mixed metastases （n=2）;periosteal metastases （n=1）.The rate of periosteal reaction was about 34.7%，with one case presenting Codman’s triangle.Conclusion Ice-dissolutional bone destruction is the typical manifestation of solitary metastasis of long bones.There is a third with periosteal reaction.Based on patients’ age and history,differentiation of solitary metastasis from primary malignant bone tumors can usually be made.
【Key words】 neoplasm；metastaic;bone;radiography
骨转移瘤表现为孤立性病灶者，尤其是在原发灶不明时，常常面临X线诊断和鉴别的困难。本文报告35例长骨孤立性转移瘤，着重分析讨论骨质破坏及骨膜反应的X线表现，旨在提高长骨孤立性转移瘤X线诊断及与原发性恶性骨肿瘤鉴别的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35例，男27例，女8例；年龄27～76岁，平均51.9岁。其中20～29岁3例；30～39岁2例；40～49岁7例；50～59岁10例；60～69岁10例；70～79岁3例。转移灶部位：股骨20例，肱骨12例，尺骨2例，桡骨1例。原发性肿瘤分别为肺癌14例，乳腺癌5例，胃癌2例，肝癌2例，鼻咽癌2例，食管癌1例，甲状腺癌1例，鼻咽上颌部横纹肌肉瘤1例，原发性骨网织细胞肉瘤1例；原发灶不明6例。其中5例骨病灶经手术活检，4例为转移性腺癌，1例为鳞癌。
1.2 方法
35例均摄患肢正侧位片，部分加摄斜位或切线位片。
2 结果
2.1 病灶部位及长度
骨干18例，骨端17例。病灶最短为2cm，最长29cm。10cm以上12例。
2.2 骨破坏形态分型
2.2.1 溶骨型32例。其中26例表现为程度不同的溶冰状改变：（1）表现为筛孔状或小斑片状骨溶解破坏，称为初溶征（9例）；（2）大片状骨溶解破坏称为大部溶征（9例）；（3）呈几乎一扫光样骨溶解破坏称为冰雪消融征（8例）。4例表现为朽木状骨溶解破坏。2例为一侧骨皮质碟形骨溶解破坏。
2.2.2 骨膜型 1例。表现为较薄的层状骨膜增生。
2.2.3 混合型2例。表现为筛孔状及小斑片状骨溶解破坏为主，间杂有小斑点状成骨性改变。
2.3 骨破坏部位分型
2.3.1 皮质型7例。股骨6例，尺骨1例。病灶均位于骨干。其中皮质的病灶穿破皮质侵入软组织内伴有软组织肿块2例；皮质的病灶侵及髓腔2例；皮质的破坏呈碟形凹陷2例；仅有骨膜反应而无皮质骨受累1例。
2.3.2 髓腔型28例。其中11例位于骨干，17例位于骨端；21例有不同程度的皮质受累；病灶有膨胀性改变者7例，在显著膨胀的3例中有1例的病灶呈边缘不完整的巨大包壳状，该例手术中发现肿瘤表面血管丰富，肿瘤腔内压力大，凿开骨取活检时腔内血液较多，活检病理为转移性腺癌。
2.4 病灶与正常骨分界
除1例骨膜型和2例骨膜下病灶侵及皮质外，32例病灶与正常骨分界部分或完全不清，其中14例病灶边缘为由多至少的小斑点状虫蚀样骨质破坏，渐移行于正常骨。
2.5 骨膜反应20例。其中1例曾行骨穿刺活检及11例伴发病理性骨折不计，骨膜反应的出现率为34.8％（8／23）。出现骨膜反应的8例中，5例为皮质型，3例为髓腔型（均有继发性的皮质受累）。骨膜反应的表现为：（1）少量规则或不规则的薄层状骨膜6例，均位于皮质受累部，其中5例骨破坏的长径在5～9cm，而骨膜反应的范围均<1cm；（2）1例长段的薄层状骨膜，长径超过骨破坏灶的范围；（3）1例多量的放射状骨针且显示Codman’s三角；（4）在有一系列X线摄片的2例中，可见骨破坏灶范围增大，骨膜渐增多；（5）在伴发病理性骨折的15例中，有3例未见骨膜反应。
2.6 病理性骨折 15例。其中4例骨折前后随访显示自发现骨转移灶至出现病理性骨折的时间最短者为13天，最长者57天。
2.7 软组织肿块4例。其中3例有病理性骨折。
2.8 关节受累
在病灶达骨端的17例中有2例骨质破坏骨性关节面侵入关节。
3 讨论
骨转移瘤常为多发性，孤立性病灶者仅9％［1］。长骨的病灶多位于股骨和肱骨近端，发生于骨干者常在中段营养孔区。绝大多数的骨转移病变表现为髓腔内的溶骨性或成骨性病灶，皮质的破坏常是继发的。主要侵犯皮质的皮质型骨转移罕见［2］。
本组病例中，男性多见，男女之比为27∶8；发病平均年龄51.9岁，高发年龄为40～69岁（27/35，占77.1%）；6例原发灶不明，29例已知原发灶者涉及9种原发性肿瘤，其中肺癌14例（14／29，占48.3％），乳腺癌5例（5／29，占17.2％），胃癌2例，肝癌2例，鼻咽癌2例，食管癌1例，甲状腺癌1例，鼻咽上颌部横纹肌肉瘤1例，来源于骨肉瘤者更为少见（1例）［3］。好发部位为股骨（20／35，占57.1％），其次为肱骨（12／35，占34.3％）。病变长度2～29cm，10cm以上12例（34.3％）。15例伴发病理性骨折（42.9％）。4例有软组织肿块（11.4％）。2例侵入关节（5.7％）。
根据骨质破坏的具体部位将病变分为皮质型和髓腔型。前者7例，均发生于骨干。后者28例，其中11例位于骨干，17例位于骨端；21例有不同程度的皮质受累。根据骨质破坏的形态将病变分为溶骨型、混合型和骨膜型，前者32例，混合型2例，后者1例。溶骨型表现为不同程度的融冰状骨质破坏［4］，其中表现为初溶征9例、大部溶征9例、冰雪消融征8例。笔者认为这几种征象代表骨质破坏的程度不同和病变进展的不同程度时期。4例表现为朽木状骨溶解破坏。2例为一侧骨皮质碟形缺损。7例溶骨性病灶显示膨胀性改变，其中3例为显著膨胀。从1例显著膨胀的右肱骨上段转移性腺癌的手术得知膨胀性改变可能是由于病灶内大量出血及瘤组织液化坏死所致。7例显示膨胀性改变的原发灶分别为乳腺癌2例、肺癌1例，原发灶不明3例（转移性腺癌2例，转移性鳞癌1例）。32例病灶与正常骨分界部分或完全不清，其中14例病灶边缘为由多至少的小斑点状虫蚀样骨质破坏，渐移行于正常骨。
既往公认的概念是骨转移瘤无或极少有骨膜反应［1］。然而，Norma A［5］报道骨膜反应发生率高达37%，作者描述了所见的骨膜反应形态为：葱皮状；放射状骨针；致密的骨膜，常伴随成骨型转移；Codman’s三角。国内韩莘野［6］统计有1／3的病例伴发骨膜反应。本组病例骨膜反应的出现率为34.7％，其特点为：（1）多为薄层状骨膜；（2）多与单纯皮质病变或皮质受累的溶骨型病变并存；（3）骨膜的范围与骨病灶的范围不成比例，多数为骨膜的范围明显＜骨病灶的范围，少数为骨膜的长径超过骨破坏灶的范围；（4）偶见放射状骨针伴Codman’s三角；（5）骨转移灶进展，骨膜增多；（6）虽然发生病理性骨折，但也可无骨膜反应（3/15）。
当发现长骨孤立性溶骨性病变时，需要鉴别的原发性恶性骨肿瘤主要为起源于骨髓造血系统的肿瘤，包括瘤、骨髓瘤（单发性）、骨网织细胞肉瘤、白血病及骨恶性淋巴瘤。一般说来，50岁以上患者出现长骨孤立性的边界不清的融冰状溶骨性病变，有或无骨膜反应，尤其是发生病理性骨折也无骨膜反应，虽无明确的原发灶也应多考虑骨转移瘤可能。但是，两者单凭X线征象鉴别较为困难。Stoker［1］提出患者的年龄是最重要的鉴别诊断因素。积极地查找原发灶及实施有助于确诊原发性恶性骨肿瘤的有关检查对鉴别诊断有益。
【参考文献】
1 Ganinger RG,Allison.An Anglo-American textbook of imaging.London:Churchill Livingstone，1986，1301-1308.
2 杨兆建，孟昭信，尚克中.皮质骨转移瘤X线诊断.江西医学院学报，2003，43：64.
3 San-Julian M,Diaz-de-Rada P,Noain E,et al.Bone metastases from osteosarcoma.Int-Orthop，2003,27:117.
4 曹来宾，王安明，徐爱德，等.1047例骨转移瘤的影像学诊断.中华放射学杂志，1997，31：547.
5 Norman A,Ulin R.A comparative study of periosteal new-bone response in metastatic bone tumors （solitary） and primary bone sarcomas.Radiology，1969,92:705.
6 韩莘野，王小林，蒋亚平，等.转移性骨肿瘤X线定性与鉴别诊断.临床放射学杂志，1982，1：134.
作者单位： 1 100036 北京，解放军空军总医院放射科（△中医科）
3 200000 上海，上海市第六人民医院放射科
（编辑：杨熠）
（收稿日期：2005-11-21）