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【摘要】 目的 分析口腔癌的CT及MRI表现，评价影像检查在口腔癌诊断中的应用价值，探索合理的影像学检查方法。方法 回顾性分析经手术及病理证实的口腔癌46例（唇癌2例，牙龈癌8例，颊黏膜癌5例，舌癌24例，口底癌5例，硬腭癌2例），其中32例行CT扫描，14例行MRI扫描，将影像表现与手术所见及病理结果进行对照分析。结果 46例口腔癌中，呈浸润性生长的溃疡型病变22例，外生性生长的肿物型病变24例。CT扫描32例，明确显示病变27例，遗漏病变5例，其中4例为表浅溃疡型病变。CT扫描病例中，10例有骨质侵犯，CT扫描准确评价8例，遗漏2例。MRI扫描14例，均准确评价肿瘤及其与周围结构的关系。结论 CT、MRI对口腔癌原发肿瘤的形态、大小、周围结构侵犯、颈部淋巴结转移的评价有重要价值。对于较小及呈浸润性生长的表浅溃疡型肿瘤，CT扫描尤其是CT平扫难以准确显示，应首选MRI。
【关键词】 口腔肿瘤；计算机断层摄影术；磁共振成像
The value of CT and MRI in the diagnosis of oral carcinoma
XU Feng,LUO De-hong,TANG Wei,et al.
Department of Diagnostic Radiology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China
【Abstract】 Objective To analyze the CT and MRI manifestations of oral carcinoma,and to evaluate the value of imaging technologies in the diagnosis of oral carcinoma,thus to explore the most reasonable imaging method.Methods 46 cases with oral carcinoma,proved by surgery and pathology （2 lip tumors,8 carcinomas of the gingival ridge,5 carcinomas of the buccal mucosa,24 tongue carcinomas,5 carcinomas of the floor of the mouth,2 tumors of the hard palate）,were analysed retrospectively.32 cases were examined with CT and 14 cases with MRI.Imaging presentations were compared with surgery and pathology.Results Of the 46 cases with oral carcinoma,22 were ulcerative lesion of infiltrative growth,24 were masslike lesion of extruded trowth.Of the 32 cases examined with CT scan,27 were detected,5 were missed,the 4 missed cases were confirmed to be superficial ulcers by surgery and pathology.Of the 10 cases with bone destruction examined with CT scan,8 were manifested,2 were missed.And of the 14 cases with MRI scan,all 14 were detected.Conclusion CT and MRI scan are valuable for diagnosis of oral carcinomas.They can manifest the morphology and size of primary tumor,contiguous structures,bone invasion and cervical lymph node metastasis.MRI is the optimal imaging method for superficial ulcerative lesion of infiltratibe growth.
【Key words】 oral carcinoma；computed tomography；magnetic resonance imaging
口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，易侵犯周围结构，区域淋巴结转移率高，对放、化疗敏感性差，目前主张采取个体化综合治疗方案［1～6］。口腔病变位置表浅，临床检查及活检常可明确诊断，但明确原发肿瘤情况、肿瘤与周围结构的关系以及有无颈部淋巴结转移均需要影像学检查。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析1999～2004年经手术及病理证实、有完整临床及影像资料的口腔癌46例，男34例，女12例，年龄32～82岁，中位年龄53岁。32例行CT扫描，14例行MRI扫描，所有病例术前未接受任何抗肿瘤治疗，影像检查距手术时间为1～22天，中位时间8天。将影像资料与手术及病理结果进行对照分析。
1.2 方法
1.2.1 CT扫描 分别使用GE 9800型、PQ 6000型及GE Lightspeed Ultra 8层螺旋CT扫描机，扫描范围自颅底至锁骨上，显示层厚5mm，间距5mm，扫描条件为120kV，180mA。17例患者行直接增强扫描，以高压注射器由肘前静脉注入300mgI/ml碘对比剂100ml，注射流率3.0ml/s，延迟30s扫描，15例患者仅做平扫。
1.2.2 磁共振扫描 采用0.5T超导型MRI机（PHILIPS，Gyroscan T5－Ⅱ），同时平扫及增强扫描，应用头部线圈，扫描范围自额窦至C3水平。增强前扫描序列应用自旋回波序列，T1加权像（TR 400～500ms、TE 10～20ms），轴位加做快速自旋回波（TSE），T2加权脂肪抑制像（TR 2000～2500ms、TE 100ms）。肘静脉推注钆喷酸葡胺（Gd－DTPA，剂量为0.2ml/kg）后立即扫描，增强后做T1加权脂肪抑制像（TR 400～500ms、TE 10～20ms）。
2 结果
2.1 原发肿瘤
2.1.1 唇癌 2例均行CT平扫（图1），表现为唇部肿物，病变最大径约2～4cm，密度不均匀，呈结节状外生性生长，边界不规则，与正常组织边缘模糊。
2.1.2 牙龈癌 8例均行CT扫描，直接增强扫描7例，平扫1例。7例增强CT扫描发现病变，病变最大径约1.5cm～5.0cm，均表现为溃疡型病变，浸润性生长，局部伴软组织肿物，有强化，密度不均匀（图2、图3），1例病灶内可见坏死空洞形成。1例平扫CT无阳性表现，手术及病理证实病变为表面溃疡型早期癌，范围约1.5cm×2.0cm。
2.1.3 颊黏膜癌 5例均行CT扫描，直接增强扫描1例，平扫4例，2例CT平扫表现为溃疡型病变伴软组织肿物，病变最大径约2.0～2.5cm，浸润性生长，边缘模糊，密度不均，3例CT（1例增强，2例平扫）表现为分叶状肿物，病变最大径约2.5～4cm，边缘模糊，主要呈外生性生长，增强扫描病变呈不均匀强化（图4），平扫示病变密度不均匀，其中1例病灶内见坏死空洞。
2.1.4 舌癌 24例，其中行CT扫描11例，行MRI扫描13例。11例CT扫描病例中，直接增强扫描5例，平扫6例。7例（4例增强，3例平扫）发现病变，3例（增强）病变局限于舌轮廓内，表现为溃疡型病变，呈浸润性生长，病变最大径约1.5～3.0cm，呈不均匀强化，边缘模糊。4例（1例增强，3例平扫）病变位于舌边缘，表现为分叶状肿物，主要呈外生性生长，病变最大径约1.5～3.5cm，形态不规则，与正常舌交界面模糊，增强病灶呈不均匀强化，平扫示病变密度不均匀。4例CT未发现病变，手术及病理证实其中3例（1例增强，2例平扫）为表浅溃疡型，1例手术及病理证实病变位于右舌侧近舌根部结节，最大径约2cm，仅行平扫未发现病变。13例MRI病例中，肿瘤位于舌缘11例，舌腹2例，大小为0.9～6.0cm，3例表现为溃疡型病变，浸润性生长，10例表现为软组织肿物，主要呈外生性生长。病变增强前T1WI均为不均匀低信号，病灶局部脂肪消失，T2WI SPIR为不均匀中高信号。增强后扫描病变均有明显强化（图5、图6），3例强化均匀，10例强化不均匀。MRI显示肿瘤侵过中线6例，侵犯口底8例，侵犯肌层12例。
2.1.5 口底癌 5例，CT扫描4例，MRI扫描1例。4例CT均为增强扫描，表现为溃疡型病变2例，呈浸润性生长，病变最大径约2.5～4.0cm，呈不均匀强化，形态不规则。肿物型病变2例，呈外生性生长，病变最大径约5～9cm，呈不均匀强化，边缘不规则，病变内可见不规则低密度坏死区。1例MRI表现为口底软组织肿物，病变约3.5cm，边界清晰，病变增强前T1WI为不均匀低信号，T2WI为不均匀中高信号，增强后肿瘤有明显强化，无周围重要结构侵犯。
2.1.6 硬腭癌 2例均行CT平扫，1例CT表现为溃疡型病变，病变最大径约2.5cm；1例CT表现为分叶状肿物，病变最大径约3cm，病变突向口咽腔，主要呈外生性生长，密度不均匀，与正常组织交界面模糊。
2.2 周围结构侵犯情况
2.2.1 骨质 手术、病理证实周围骨质受侵12例，其中牙龈癌4例（下颌骨2例，上颌骨1例，下颌骨合并牙槽骨1例），颊黏膜癌2例（下颌骨、牙槽骨各1例），舌癌3例（下颌骨2例、牙槽骨1例）、口底癌3例（均为下颌骨）。CT所扫描病例中10例有骨质受侵，CT检出8例，均为局部溶骨性骨质破坏（图2、图3），2例侵犯下颌骨者（舌癌1例，口底癌1例）CT未检出。MRI扫描的病例中2例有骨质受侵，为舌癌分别侵及下颌骨及牙槽骨，MRI表现为骨皮质中断，T1WI为不均匀低信号，T2WI为中高信号，增强后扫描病变明显强化。
2.2.2 上颌窦 1例硬腭癌病理证实为腺样囊性癌，病变沿黏膜侵犯翼突、上颌窦、鼻腔，仅行CT平扫未准确描述病变范围。
2.2.3 皮肤 2例颊黏膜癌侵犯皮肤，CT表现为肿物与皮肤无间隙，皮下脂肪间隙消失，局部皮肤隆起、增厚、破溃。
2.3 颈部淋巴结转移 11例CT扫描发现淋巴结转移，其中增强7例，平扫4例，淋巴结最大横径为0.8～4.0cm。增强CT表现为淋巴结边缘不光整，呈环形强化，淋巴结中心可见低密度区。平扫CT表现为淋巴结密度不均匀，边缘模糊。1例增强CT未发现转移淋巴结，手术及病理示淋巴结最大径1cm。6例MRI扫描发现淋巴结转移，淋巴结最大径约0.5～3cm。淋巴结边缘模糊，增强前淋巴结T1WI为不均匀低信号，在T2WI SPIR为中高信号，增强后淋巴结有明显强化。
3 讨论
口腔癌主要包括唇、颊黏膜、牙龈、舌前2/3、口底及硬腭等部位发生的恶性肿瘤，国内文献报道口腔癌发病率为（1.06～1.69）/10万人口，占全身恶性肿瘤的1.9％～3.5％，占头颈部恶性肿瘤的4.7％～20.3％［1，2］，主要病理类型为鳞状上皮来源的鳞状细胞癌，占90％～95％［1～3，5～7］。
口腔癌主要分为浸润性生长的溃疡型病变及外生性生长的肿物型病变两大类，本组溃疡型病变共22例（牙龈癌8例，颊黏膜癌2例，舌癌9例，口底癌2例，硬腭癌1例），肿物型病变共24例（唇癌2例，颊黏膜癌3例，舌癌15例，口底癌3例，硬腭癌1例）。 行CT扫描的32例口腔癌中27例检出病变，CT所示病变位置与手术及病理结果吻合，定位准确，发现最小病变的长径约1.5cm。溃疡型病变CT扫描检出病变较困难，CT平扫更难以显示病变以及病变与周围结构的关系，本组CT扫描5例未发现病变的口腔癌中，4例为表浅溃疡型病变，1例为外生结节型病变因仅做平扫缺乏对比而被遗漏。因此，对口腔癌患者应行增强扫描。
由于MRI有良好的软组织分辨率，文献报道MRI评估原发肿瘤、骨质受侵及评价肿瘤与周围结构的关系均有明确诊断价值［5，7～9］。本组14例口腔癌行MRI扫描，无论是浸润性生长的溃疡型病变还是外生性生长的肿物型病变均有良好显示，MRI所示病变位置、大小及周围侵犯等情况与手术、病理结果一致，发现最小的病变长径仅为0.9cm，因此，MRI应作为评价口腔癌的首选影像学检查方法，尤其是对较小或浸润性生长肿瘤的显示明显优于CT。
口腔癌常有骨质侵犯，尤其是牙龈癌、颊黏膜癌及口底癌，主要侵犯部位为上颌骨、下颌骨及牙槽骨，CT扫描能清晰显示明显的骨质侵犯，而对于显示骨质早期受侵则不如MRI，本组CT检出10例骨质侵犯中的8例，2例较早期骨质受侵未能显示。MRI检出了所扫描病例中的全部2例。对于容易侵犯骨质的口腔肿瘤应格外警惕，可疑骨皮质受侵时应做CT薄层（1～2mm）连续扫描、骨计算法成像，以免漏诊［5，7］。口腔空间狭小、结构紧凑，冠状面及矢状面图像可多角度联合观察，对横断面是很好的补充。冠状面显示牙龈癌、颊黏膜癌及舌癌较直观、理想；矢状位显示唇癌、硬腭癌及肿瘤与下颌骨关系较清晰、明确。
头颈部淋巴管丰富，口腔癌患者初诊时已有30％～80％出现淋巴结转移［1～3，7］。本组18例（39％）有淋巴结转移，CT检出了所扫描病例12例中的11例，遗漏1例；MRI检出了所扫描病例中的全部6例。
目前CT、MRI诊断头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移已广泛应用于临床［1～2，6，7］。其对口腔癌原发肿瘤形态、大小、周围结构侵犯、颈部淋巴结转移的评价有重要价值。MRI扫描软组织分辨率高，为评价口腔癌原发肿瘤及其与周围结构关系的主要方法。CT扫描尤其是CT平扫难以显示较小及呈浸润性生长的表浅溃疡型肿瘤。
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（编辑：江 枫）
作者单位： 100021 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院放射诊断科