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【摘要】 目的 探讨经阴道超声对未破裂输卵管妊娠的早期诊断价值及误、漏诊情况。方法 应用经阴道超声对45例未破裂输卵管妊娠患者进行检查，均经腹腔镜或手术病理证实。结果 经阴道超声对未破裂输卵管妊娠诊断的准确率为91.1%（41/45）。结论 经阴道超声检查结合彩色血流测定可提高未破裂输卵管妊娠的早期诊断准确率，能发现临床症状不典型、经腹部超声未发现或不能确定的早期异位妊娠包块，但仍有漏误病例。应分析漏、误诊原因以进一步提高确诊率。
【关键词】 输卵管妊娠，未破裂;阴道超声
Analysis of transvaginal ultrasound in diagnosing 45 patients with unruptured tubal pregnancy
HUANG Xu-ning,ZHANG Qiu-yuan,WANG He.
Department of Ultrasonography,Hainan Nongken Hospital,Haikou 570311,China
【Abstract】 Objective To study the value of transvaginal ultrasound（TVS） in early diagnosis of unruptrued tubal pregnancy and to discuss the misdiagnostic and negative cases.Methods To use transvaginal ultrasound to scan 45 cases of unruptured tubal pregnancy confirmed by laparoscopic surgery or operations and pathologic diagnosis.Results The correct rate of transvaginal ultrasound for diagnose unruptured tubal pregnancy was 90%（41/45）.Conclusion TVS combined with color Doppler flow imaging can raise the early diagnostic rate of unruptured tubal pregnancy which is difficult and complicated.It is important for decreasing the misdiagnosis rate which we must take account to the clinical symptom and TVS in diagnosis of unruptured tubal pregnancy.
【Key words】 tubal pregnancy,unruptured;transvaginal ultrasound
宫外孕是常见的妇产科急腹症之一，近年来其发病率在国内外均呈上升趋势［1］。未破裂输卵管妊娠是超声诊断宫外孕的难点。本文通过回顾性分析45例未破输卵管妊娠的阴道超声表现，探讨该病的影像学特征，以提高其检出率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例均为2003年1月～2005年6月在我院妇产科住院的宫外孕患者，年龄20～39岁，平均29岁。39例有明确的停经史（停经35～56天，平均43天），37例阴道少量出血，30例下腹隐痛，32例尿妊娠试验或血β-HCG检测阳性，13例弱阳性。所有患者均经腹腔镜或开腹手术，病理证实为未破裂输卵管妊娠。
1.2 方法 使用GE公司生产的LOGIQ-400和Vivid 7彩色超声诊断仪，阴道探头频率为5.5～7MHz。于阴道探头表面涂上耦合剂，覆以无菌避孕套后，轻放入患者阴道穹隆部做多切面扫查。观察内容：（1）子宫大小；（2）内膜厚度及有无假孕囊；（3）附件区包块的大小、形态、内部回声及与周边器官关系，结合CDFI测量滋养层血流阻力指数；（4）有无盆腔积液等。
2 结果
本组超声诊断符合率为91%（41/45），误诊1例，漏诊3例。本组病例经阴道超声显像归纳如下。
2.1 子宫 45例患者仅10例子宫增大，余患者子宫未见明显增大；内膜厚度6～12mm，呈不均匀稍强回声，9例宫内见孕囊。
2.2 附件包块 可呈3种类型改变［2］，（1）孕囊型（10例）：附件区见完整胎囊，直径10～18mm，典型者见胚芽及胎心。（2）彩环型（13例）：此型图像特点为一边界清晰的有彩色血流信号环绕的稍强于卵巢的稍强回声环，直径10～25mm，中心部为一稍低回声（图1），与卵巢界限清晰，部分能捕捉到清晰的低阻抗滋养层血流频谱。（3）包块型（20例）：依病变大小、时间长短的不同，声像图呈现为不均匀稍强回声、低回声或混合回声等多样化改变，包块平均直径约3cm左右，其内少数病例可探及不规则孕囊，此型在临床上多属于流产型输卵管妊娠；经阴道彩色血流显像（TVS-CDFI）在包块内和（或）周边观察到彩色血流信号者占90%（18/20），彩色血流信号的显示为滋养层周围性血流，PW结果显示为单或双相，频谱增宽的高速低阻动脉血流频谱，阻力指数（RI）为0.40～0.48。
2.3 腹、盆腔积液 本组45例患者有29例探及盆腔或（和）腹腔积液，深度9～29mm，主要见于包块型未破裂输卵管妊娠，部分见于彩环型患者。
3 讨论
宫外孕是妇产科最常见的急症之一，也是早期孕妇死亡的原因之一，如能在其破裂之前早期做出诊断并给予积极治疗，则能大大减少患者的危险和痛苦，尤其对未育的年轻患者输卵管功能保留提供了可能性。经腹超声（TAS）对较明显的破裂型宫外孕能做出诊断，但对于未破裂型输卵管异位妊娠由于病程短、症状轻、病灶小、位置深等诸多因素影响，早期往往难以做出正确诊断。经阴道超声（TVS）由于探头频率高，靠近靶器官，不受肠气、腹部脂肪、瘢痕或子宫后位的影响，能提供高分辨力、高清晰度图像，对附件区的显示更加清晰可靠。陈常佩等研究证实TVS较TAS提前1周确认宫内妊娠，并能早于TAS发现附件区小病灶［3］。
3.1 TVS早期诊断宫外孕的优势 （1）鉴别宫内假孕囊，TVS可以清晰地显示假孕囊无正常孕囊由绒毛膜构成的高回声厚壁，囊壁回声不完整，厚度欠均匀，回声强度也不一致［4］，无回声区不能显示卵黄囊或胚芽，假孕囊位于宫腔正中而孕囊往往偏于一侧。（2）早期显示典型的异位孕囊；可清楚显示卵黄囊和（或）心管搏动，一旦发现，即可确诊。（3）对卵巢中类孕囊样黄体的鉴别：少数患者卵巢中的厚壁黄体经腹超声可能将其误诊为卵巢孕囊，而TVS对两者进行鉴别有较大的优势［5］。（4）对盆腔积液透声性的观察：异位妊娠由于是血性积液，用高频阴道探头检查，可发现积液的透声性下降，暗区内可见大量微弱光点漂浮，这一特点可与盆腔炎引起的盆腔渗出液鉴别。（5）TVS-CDFI对不典型异位孕囊和包块的特殊诊断价值：孕卵着床周围区域的内膜间质发育为蜕膜，血管扩张成血窦，母体动脉血在进入滋养层间隙后，阻力明显减弱，形成具有特异性滋养层周围血流。TVS-CDFI能敏感地监测这种血流动力学变化。有文献报道，CDFI在未破裂宫外孕包块边缘或内部可探及此特异性血流频谱，诊断符合率达100%［6］。本组包块型未破裂输卵管妊娠有2例未记录到血流信号，可能是胚胎死亡，滋养细胞活动减弱最终消失所致［7］。
3.2 漏误诊原因分析 本组资料漏误诊率达9%。漏诊3例，其中2例因病灶小且距子宫较远，图像易受肠气干扰，特别是合并盆腔有粘连时输卵管位置异常或病灶被包裹，更难于被检出。经阴道探头是高频探头，扫查深度不够，易遗漏远场病灶，必要时应结合TAS；另1例是首次超声检查阴性，7天后突然腹痛再次超声检查发现附件区有包块，手术病理证实为流产型输卵管妊娠，提示如经仔细检查在宫内宫外均不能发现异常，但又高度怀疑宫外孕者，需结合临床，密切随访，增加超声检测。误诊1例是将妊娠黄体彩环血流及频谱误看作异位妊娠彩环及滋养层频谱，提示卵巢与包块不能分开时，诊断要谨慎。
（本文图片见附页1）（略）
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社,1999，165.
2 杨琳,刘亚绵,李程.未破裂输卵管妊娠的超声诊断.中国超声医学杂志,2005,21（6）:465.
3 陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学.北京:人民卫生出版社,1998，84-85.
4 吴钟瑜,焦彤,车国卿.妇产科超声鉴别诊断图谱.南昌:江西科学技术出版社,2003，3.
5 栗河舟,李洁.经阴道超声诊断宫外孕的临床价值.医药论坛杂志,2004,25（1）:26.
6 王淑云,杨搏.脉冲及彩色多普勒在诊断宫外孕中的应用.中国超声医学杂志,1997,2（1）:58.
7 沈秀华.超声检测滋养动脉血流在诊断早期宫内孕与宫外孕的应用价值.中国医学影像技术,1999,15（4）:297.
（编辑：唐 城）
作者单位： 570311 海南海口，海南省农垦总局医院超声诊断科