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【摘要】 目的 探讨骨旁骨肉瘤的X线表现,提高诊断水平。方法 搜集骨旁骨肉瘤31例,其中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)18例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)13例,对其临床、X线表现进行回顾性分析,并进行统计学处理。结果 31例中,年龄范围为12~50岁,平均30岁;女性多见(20/31),股骨下端好发(22/31);肿瘤大小:CPOS为7cm2(1~15cm2),DDPOS为9cm2(2~20cm2),经t检验(α=0.05),P=0.09。线状间隙出现率:CPOS为55.56%(10/18),DDPOS为38.46%(5/13);肿瘤密度均匀者:CPOS为7例(38.89%,7/18),DDPOS为2例(15.48%,2/13);髓腔侵犯:CPOS为8例(44.44%,8/18);DDPOS为6例(46.15%,6/13);上述三者,经χ2检验(α=0.05),P值分别为0.68,0.50,0.76,CPOS与DDPOS之间无显著性差异。结论 X线能术前正确诊断骨旁骨肉瘤,并与骨膜骨肉瘤,高度恶性表面骨肉瘤鉴别;X线很难鉴别CPOS与DDPOS,CT、MRI及血管造影有助于CPOS与DDPOS的鉴别。
【关键词】 骨旁骨肉瘤;放射摄影术;诊断,鉴别
X-ray findings in parosteal osteosarcomas(a report of 31 cases)
LONG Haiqing,CHENG Xiaoqi,HE Wei.Department of Radiology,The First People’s Hospital,Xiangtan 411101,China
【Abstract】 Objective To explore Xray findings in parosteal osteosarcomas to raise diagnostic accuracy of parosteal osteosarcomas.Methods 31 cases of parosteal osteosarcomas,out of which conventional parosteal osteosarcomas(CPOS) and dedifferentiated parosteal osteosarcomas(DDPOS) respectively were 18 cases and 13 cases,authors retrospectively reviewed their clinical features and Xray findings,and performed statistical analysis.Results 31 cases averagely aged 30(12~50)years were enrolled in which women were prevalent(20/31);distal femur was prevalent site of parosteal osteosarcoma(22/31).Tumor size:CPOS was 7cm2(1~15cm2) and DDPOS was 9cm2(2~20cm2) with P>0.05.Lucent zone:CPOS was 55.56%(10/18),DDPOS was 38.46%(5/13);tumor denseness(uniform denseness):CPOSS were 7cases(38.89%,7/18),DDPOSS were 2cases(15.48%,2/13);medullary invasion:CPOSS were 8 cases(44.44%,8/18);DDPOSSs were 6 cases(46.15%,6/13)with all P>0.05,i.e,they had no significant difference.Conclusion Xray can correctly diagnose parosteal osteosarcoma before operation and differentiate it from periosteal osteosarcoma and advanced grade surface osteosarcoma.But it is difficult for Xray to differentiate conventional osteosarcoma from dedifferentiated parosteal osteosarcoma;CT,MRI and angiography do help for differentiating DDPOS from CPOS.
【Key words】 parosteal osteosarcoma;radiography;diagnosis,differential
发生于骨表面的骨肉瘤称为表面骨肉瘤,世界卫生组织将其分为骨旁骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,高度恶性表面骨肉瘤。其中骨旁骨肉瘤根据有无去分化可分为:无去分化的常规骨旁骨肉瘤(conventional parosteal osteosarcoma,CPOS),有去分化的去分化骨旁骨肉瘤(dedifferentiated parosteal osteosarcoma,DDPOS)。本文搜集了31例骨旁骨肉瘤病例,对其进行了回顾性分析,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 本组病例31例,均经手术治疗,病理证实。病理组织学上,常规骨旁骨肉瘤组织结构为:不规则的成熟骨小梁环以单层梭形成骨细胞,小梁间有致密的纤维组织,软骨岛,骨样组织带,Broder’s分级为Ⅰ~Ⅱ级[1~5];去分化骨旁骨肉瘤的组织结构为:在常规骨旁骨肉瘤组织结构的背景上出现高级恶性肉瘤成分,如恶性纤维组织细胞瘤、骨母细胞肉瘤、成纤维细胞肉瘤等肉瘤成分,与常规骨旁骨肉瘤的低级肉瘤成分共存[1,4~6,10]。按此标准,本组病例31例中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)18例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)13例(均为第一次手术时已发生去分化)。1.2 试验方法 所有病例均摄有正侧位平片,15例加摄切线位,机器为KD-400MA,岛津3200~800mA,由两位高年资的放射科医师在知道病理诊断的情况下,对其影像表现进行评价,并进行统计学处理。对临床表现、预后进行回顾性总结。
2 结果
2.1 临床资料 本组资料共31例,CPOS 18例,DDPOS 13例。年龄12~50岁,平均30岁;女性多见,20例,其中CPOS 12例,DDPOS 8例;男性11例,其中CPOS 6例,DDPOS 5例;出现症状到就诊的时间:CPOS 9个月(3~23个月),DDPOS 6个月(1~18个月);疼痛伴肿胀12例,CPOS 6例,DDPOS 6例;无痛性肿胀11例,CPOS 7例,DDPOS 4例;局部疼痛共8例,CPOS 5例,DDPOS 3例。31例中,15例进行了术后随访,其中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)12例,去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)为3例。12例CPOS中,2例复发,分别于术后1年,2.5年进行第二次手术,其余10例没有复发和转移,其中1例女性已存活12年;在3例DDPOS中,1例8个月后复发,进行了第二次手术和放疗,3年后死亡,其余2例没有复发和转移。
2.2 X线表现 本组资料共31例,常规骨旁骨肉瘤18例,其中早期骨旁骨肉瘤[7]1例(图1),去分化骨旁骨肉瘤13例。发生部位:股骨远端22例,CPOS 13例,DDPOS 9例;胫骨近端7例,CPOS 3例,DDPOS 4例;肱骨近端1例,桡骨远端1例,指骨1例。肿瘤大小:在X线平片上,从两个互为垂直的方向测量肿瘤的径线,其结果为:CPOS的大小为1~15cm2,平均7cm2,DDPOS的大小为2~20cm2,平均9cm2,t检验(α=0.05),P=0.09>0.05。肿瘤的密度:31例中,22例密度不均匀,出现低密度区;9例密度均匀,占29.03%(9/31),其中CPOS 7例(图2),占38.89%(7/18),DDPOS 2例,占15.48%(2/13),χ2检验(α=0.05),P=0.5>0.05,差异无显著性。髓腔侵犯:31例中,14例出现髓腔侵犯,占45.16%(14/31),其中CPOS 8例(图3),占44.44%(8/13),DDPOS(图4)为6例,占46.15%(6/13),经χ2检验(α=0.05),P=0.76>0.05,差异无显著性。线状间隙:31例中出现15例,占48.39%(15/31),其中CPOS 10例(图2、图3),占55.56%(10/18),DDPOS 5例(图4),占38.46%(5/13),经χ2检验(α=0.05),P=0.68>0.05,差异无显著性。其他X线表现:肿瘤呈分叶状者5例,表面光滑者6例,肿瘤边界不清楚者7例,宽基底者4例,窄蒂者27例。本组病例未发现骨膜反应及Codmans三角,未发现子灶及跨关节转移。 图1 患者,男,12岁。胫骨上端早期骨旁骨肉瘤,X线表现为胫骨干皮质旁椭圆形肿块,与皮质窄蒂相连,见线状间隙,无骨膜反应及髓腔侵犯 图2 患者,女,术后已存活12年。常规骨旁骨肉瘤,股骨下端分叶状肿块,密度均匀,宽基底与骨干相连,无线状间隙,无骨膜反应 图3 患者,女,常规骨旁骨肉瘤,股骨下端分叶状半球形肿块,大小3cm×5cm,见髓腔侵犯和线状间隙,无骨膜反应 图4 患者,男,17岁。去分化骨旁骨肉瘤,股骨下端梭形肿块(形态僵硬),皮质窄蒂与骨干相连,见髓腔侵犯和线状间隙,密度不均匀,无骨膜反应 图5 患者,男,骨膜骨肉瘤。股骨骨干球形肿块,密度不均匀,内见钙化;宽基底与骨干相连,无线状间隙;肿瘤的上下端见骨膜反应,Codmans三角,还可见垂直状骨针;骨皮质见蝶形凹陷,硬化,增厚
3 讨论
3.1 骨旁骨肉瘤的典型X线表现 中年女性多见(20/31),好发于股骨下端(22/31);皮质旁的半球形,梭形肿块,与皮质相连(多数以窄蒂相连,少数以宽基底相连),肿块密度均匀或不均匀,环绕骨干生长,瘤体与皮质之间可见线状间隙,长约1~3cm,宽约1~2mm,可侵犯髓腔,无骨膜反应及Codmans三角。
3.2 CPOS与DDPOS的鉴别诊断 骨旁骨肉瘤的去分化既可以发生手术后,也可以发生首次影像检查时,本组病理中,CPOS的大小1~15cm2,平均7cm2,DDPOS的大小2~20cm2,平均9cm2,经t检验(α=0.05),P=0.09>0.05,说明骨旁骨肉瘤的去分化与肿瘤的大小无关。骨旁骨肉瘤是低度恶性肿瘤,环绕骨干生长是其特征,线状间隙是其环绕骨干生长的结果;同时,骨旁骨肉瘤可以侵犯髓腔,本组病例中,CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率分别为:55.56%(10/18),44.44%(8/18)和38.46%(5/13),46.15%(6/13);经χ2检验(α=0.05),P分别为:0.68,0.76;CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率差异无显著性。以上两点说明,无论骨旁骨肉瘤是否发生去分化与否,均可出现线状间隙和髓腔侵犯。骨旁骨肉瘤含有软骨岛、脂肪组织、纤维结缔组织[1,3~5],随着肿瘤的生长,可以包裹周围的血管、肌肉、神经组织[1,4],而且骨旁骨肉瘤可以出现继发性动脉瘤样骨囊肿之类的病变[5],所有这些,均可以造成肿瘤的密度不均匀;本组资料统计中,密度均匀的病灶只有9例,CPOS和DDPOS分别为7例(38.89%)和2例(15.48%),经χ2检验(α=0.05),P=0.50>0.05,差异无显著性。综上所述,我们认为不能从线状间隙和髓腔侵犯的有无,肿瘤密度是否均匀,肿瘤大小这四个方面来鉴别CPOS和DDPOS;DDPOS的去分化区域在放射学表现为低密度区域,在血管造影中表现为富血管区域[4],在MRI T2加权像上表现为高信号[9];CT能更好地显示肿瘤内部的低密度区,髓腔内侵犯,线状间隙[4,5,9]。所以,笔者认为,平片一旦诊断骨旁骨肉瘤,应尽量做CT,MRI,血管造影,必要时活检,以争取将DDPOS从CPOS中区别出来,提高诊断水平,指导临床治疗。
3.3 骨旁骨肉瘤与骨膜骨肉瘤的鉴别(图5) 病理组织学上,该瘤属软骨母细胞型骨肉瘤。镜下为丰富的软骨组织构成异型分叶状软骨岛,周边为间变的梭形细胞,纤细的骨样组织位于软骨岛的中央及恶性梭形细胞之间,骨样组织和骨呈明显的放射状排列[1,2,7,8];好发于胫骨上端,成年男性多见[1,8];X线表现:肿瘤位于骨干或干骺端,瘤体呈椭圆形或弧形肿块,长轴与骨干平行,无线状间隙,骨皮质受侵呈蝶形凹陷,肿块的上下端见骨膜反应及Codmans三角,肿瘤密度不均匀,瘤体内见钙化,垂直于骨干的骨针[1,7,8],少有骨髓腔侵犯。CT图像上,肿瘤包绕皮质生长,肿瘤密度较低,不均匀;MRI T2加权图像上,肿瘤病灶表现为高信号,髓腔内骨髓组织亦可见反应性高信号(并非肿瘤信号),与骨皮质外的肿瘤信号不相连,很少见到髓腔的直接侵犯[8]。
3.4 骨旁骨肉瘤与高度恶性表面骨肉瘤的鉴别 该瘤很少见,男性多见,股骨干好发,发病年龄与髓内骨肉瘤相仿;组织学上与髓内骨肉瘤没有区别,可分为成纤维细胞型骨肉瘤、骨母细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三型,不出现经典的骨旁骨肉瘤,骨膜骨肉瘤的典型镜下结构。X线表现:骨表面球形或半球形肿块,密度不均匀,广基与骨干相连,可见皮质破坏,骨膜反应,没有线状间隙;与骨膜骨肉瘤相比,骨膜反应稀少,髓腔和周围软组织侵犯明显,少有垂直状骨针[1,7,8,10]。
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(编辑:朱兆耘)
作者单位: 411101 湖南湘潭,湘潭市第一人民医院放射科