影像学检查在经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石前的诊断价值

    【摘要】  目的  探讨影像学检查在经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术（ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy,URSL）前的诊断价值。方法  回顾54例经URSL治疗输尿管结石失败的病例（男38例，女16例），对其全部影像学资料进行分析。结果  54例均行腹部平片、B超或CT、静脉尿路造影检查，30例行逆行肾盂造影，4例行放射性核素显像检查。其中有46例在静脉尿路造影检查中患侧输尿管不显影或显示不清，8例在逆行肾盂造影中有患侧输尿管迂曲，3例在B超检查中有前列腺增生症，4例在放射性核素显像检查中有患侧肾功能下降。结论  术前完善的影像学检查能发现一些导致经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术失败的原因，选择或改用合适的手术方式，可提高治疗输尿管结石的成功率。

    【关键词】  经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术；输尿管结石；诊断

    The diagnostic value of imageologic examination before URSL for the treatment of ureteral calculi

    PAN Le-xiang，CHEN Hui-en，WAN De-sheng.Lecong Hospital of Shunde District，Foshan 528315，China

    【Abstract】  Objective  To explore the diagnostic value of imageologic examination before ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy（URSL） for the treatment of ureteral calculi.Methods  An retrospective analysis on 54 failure cases of ureterolithiasis treated with URSL was made.Results  54 cases were all examined by X-ray film of abdomen,twodimension ultrasound or computed tomography,and intravenus urography（IVU）,30 casese were examined by retrograde pyelography,4 cases were examined by radionuclide imaging（RNI）.Of the 54 cases,there were 46 cases of affected ureteral disappearance in IVU,8 cases of affected ureteral varicosis in pyelography,3 cases of hyperplasia of prostate in Bultrasonography，4 cases of affected renal function descended in RNI.Conclusion  Perfect imageologic examination can raise the successful rate of URSL for the treatment of ureteral calculi by heping choose the optimal procedure.

    【Key words】  ureterorenoscopic pneumatic lithotripsy；ureteral calculi;diagnosis

    随着经尿道硬性输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）的广泛应用，发现URSL治疗输尿管结石具有创伤少、安全可靠和成功率高等特点［1～3］，多数学者认为可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法［4～10］。但是也出现了一些失败的例子。笔者总结了54例经URSL治疗输尿管结石失败的病例，分析其全部影像学检查资料，阐述各项影像学检查在术前的作用，探讨能通过影像学检查发现的几种手术失败的原因，以引起临床医师及影像工作者的注意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  回顾54例经URSL治疗输尿管结石失败的病例（男38例，女16例，平均年龄52岁），手术中失败的原因包括：术中结石冲入肾盂6例，术中穿孔3例，术中出血2例，8例有输尿管迂曲，22例有输尿管狭窄，10例有输尿管开口异位或畸形，3例B超检查有前列腺肥大。最后全部改用开放手术方式成功。

    1.2  检查方法  54例均行腹部平片、B超或CT、IVU检查，30例行逆行肾盂造影，4例行放射性核素显像检查。

    2  结果

    其中52例在腹部平片中发现输尿管阳性结石，54例全部在B超或CT检查中证实有肾积水，46例在IVU检查中患侧输尿管不显影或显示不清，8例在逆行肾盂造影有患侧输尿管迂曲，3例B超检查见前列腺肥大，4例经放射性核素显像检查证实有肾功能下降。

    3  讨论

    3.1  影像学检查的作用

    3.1.1  腹部平片的作用  初步确定尿路结石的形态、大小及位置，为后续的检查提供基本的影像资料。清晰、具有良好对比度的腹部平片，可以见到双肾轮廓清楚，双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区情况，腰大肌影显示清晰。

    3.1.2  B超的作用  确定双肾积水及一些阴性结石情况，还能发现输尿管上段及下段结石，以及膀胱和前列腺的情况。特别是老年男性，前列腺肥大可以造成尿路狭窄，导致进镜困难。本文中3例属于这种情况。

    3.1.3  CT的作用  确定双肾积水情况，对一些密度较低的结石较腹部平片容易发现，多排螺旋CT图像重建技术可显示输尿管的开口位置，容易发现输尿管异位开口。

    3.1.4  IVU检查的作用  了解双肾功能变化和积水情况：根据IVU的原理和双肾显影时间来判断肾小球的损害情况，还可以根据肾盂及肾盏的形态变化将肾积水分为轻、中、重度，以及泌尿系统的先天变异。缺点为肾功能严重损害时，尿路显影不良。本文52例失败病例中，有46例在IVU检查中患侧输尿管不显影或显示不清，需要行逆行肾盂造影进一步检查。

    3.1.5  逆行肾盂造影的作用  优点：准确了解结石位置及尿路情况，充盈满意，显影清晰，不受肾功能损害的影响，有利于器质性病变的诊断。缺点：操作较为复杂，不能观察肾功能。本文有8例在逆行肾盂造影中发现患侧输尿管迂曲、延长，特别是输尿管弯曲的部位发生在结石的下方，很容易造成视野不清，盲目碎石，造成输尿管穿孔。笔者认为逆行肾盂造影及输尿管MR成像对输尿管和尿道狭窄的诊断有重要参考价值，但是还需要慎重诊断。

    3.1.6  放射性核素显像检查的作用  通过静态及动态肾显像（包括肾脏血流灌注显像和时间—放射曲线即肾功能曲线：肾图），能显示肾脏的位置、大小、形态及功能。临床上应用于肾脏占位性病变的诊断、肾脏形态大小位置的判断、肾性高血压的诊断、尿路梗阻的诊断和鉴别诊断、肾实质病变的诊断、肾内外肿块的鉴别诊断等。本文4例在放射性核素显像检查中患侧肾有不同程度的功能下降。术前基本的影像学检查能提供结石的大小、形态、数量、位置、肾功能状态及尿路通畅与否等详细资料，有助于治疗方案的确定和实施。影像学提示尿路通畅是保证URSL成功的前提。如果影像学提示有输尿管迂曲、输尿管狭窄、输尿管开口异位或畸形及前列腺肥大等尿道狭窄情况，临床在选用URSL治疗输尿管结石时要慎重。笔者认为逆行肾盂造影对于判断是否存在输尿管狭窄和走行异常具有非常重要的、不可替代的作用，对于IVU检查中出现输尿管显影不良的病例，建议URSL术前常规进行逆行肾盂造影检查。各种不同的影像学检查具有不同的优点和缺点。应根据不同病人的具体情况选择、联合或改用合适的手术方式，如体外震波碎石（ESWL）或经皮肾穿刺气压弹道碎石术（MPCNL）、开放手术等，从而提高输尿管结石治疗成功率。当然，还有一些病因在本文影像检查中没有详尽述及，如：输尿管和尿道息肉，泌尿系统先天变异或一些获得性病变等，会加深该病的复杂性。通过本文希望能加深对该病的认识。

    【参考文献】

    1  郭峰，张龙洋，王司军.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石976例报告.中国内镜杂志，2004，12（10）：84-85.

    2  彭新发，周凤昌，蔡先球，等.输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附328例报告）.哈尔滨医药，2005，2（25）：2-3.

    3  万旭辉，陈善勤，赖建平.内镜技术联合气压弹道碎石治疗尿路结石（附460例报告）.中国内镜杂志，2004，12（10）：47-49.

    4  Pupo P，Ricciotti G，Bozzo W，et al.Primary endoscopic treatment of ureteric calculi：a review of 378 case.Eur Urol，1999，36：48-52.

    5  赵铁军，常凯，王永顺，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石167例分析.山西医药杂志，2005，5（34）：411-412.

    6  王刚，龚晋迁，吴天平，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附81例报告）.现代泌尿外科杂志，2005，2（10）：113-114.

    7  李立宇，陶志兴，罗良，等.输尿管镜气压弹道碎石术与ESWL治疗输尿管结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2005，6（20）：326-328.

    8  卜强，陈向东，陆洪兵.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石.江苏大学学报（医学版），2004，1（14）：33-35.

    9  李红辉.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附180例报告）.中国内镜杂志，2004，9（10）：48-49.

    10  蒋宁，刘冉录，张春霆，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石.河南外科学杂志，2004，1（10）：45-46.

    （编辑：唐  城）

    作者单位： 528315 广东佛山，佛山市顺德乐从医院影像科