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【摘要】 目的 观察多发性骨髓瘤在99mTc-MDP全身骨显像和局部ECT的影像特点，探讨骨显像对多发性骨髓瘤诊治的作用。方法 回顾性分析1998年7月～2004年9月在我院进行全身骨显像的36例多发性骨髓瘤患者，年龄32～80岁，由核医学医师集体阅片，结合X线影像表现、免疫球蛋白测定及相关实验室检查对异常影像进行诊断，所有患者皆经骨髓穿刺及（或）病理活检证实。结果 骨显像正常2例，骨显像表现为单发病灶8例，多发病灶26例。在单发病灶中的骨骼各部位分布为胸、腰椎各1例；左锁骨1例；骶骨3例，均为冷区表现；四肢骨2例，均伴有病理性骨折。在多发病灶中，骨骼易于受累的部位依次为：脊柱、肋骨、骨盆、四肢、肩胛骨、颅骨、锁骨和胸骨。7例患者在治疗后复查骨显像，5例明显好转。结论 全身骨显像是诊断多发性骨髓瘤的灵敏手段之一，且非常适用于治疗中的随访和疗效观察。充分了解疾病的骨显像影像特点，并结合X线表现和实验室检查有助于进一步鉴别诊断。在常规骨显像基础上适当应用断层显像可以提高诊断的准确性。
【关键词】 多发性骨髓瘤；放射性核素；骨显像
Application of radionuclide bone imaging in the diagnosis and monitoring of multiple myeloma
YANG Fang，ZHANG Lian-na，PENG Jing-jing，et al.
Department of Nuclear Medicine,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing Institute of Traumatology and Orthopedics,4th Clinical Medical College of Beijing University,Beijing 100035,China
【Abstract】 Objective To observe the characteristics of multiple myeloma on radionuclide bone imaging and to discuss the usefulness of bone imaging for multiple myeloma.Methods A retrospective study of 36 patients with multiple myeloma who underwent general bone imaging during the last 6 years were performed.Results Of total 36 patients,no abnormality was found in 2 patients,single lesions in 8 patients,and multiple lesions in 26 patients.7 patients had follow-up scans after therapy with 5 showing improvement.Conclusion Radionuclide bone imaging is a sensitive modality for multiple myeloma,and it is suitable for follow-up and effect observation during treatment.
【Key words】 multiple myeloma; radionuclide; bone imaging
多发性骨髓瘤又称浆细胞骨髓瘤，是分泌免疫球蛋白的单克隆浆细胞恶性增殖性疾病。典型病例诊断不难，但由于本病表现多种多样，首发症状表现不一，对不典型病例常易造成误诊或漏诊，常易误诊为腰肌劳损、老年性骨质疏松、甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤或骨转移癌。笔者总结了6年来在我院进行全身骨显像的36例多发性骨髓瘤患者的影像表现特征，以期探讨核素骨显像在该病诊断、鉴别诊断及疗效观察中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年7月～2004年9月在我院进行全身骨显像的36例多发性骨髓瘤患者，年龄32～80岁，平均55.5岁，男25例，女11例，男女比例约为2.3∶1。患者同时进行X线影像检查，血、尿免疫球蛋白测定，骨髓穿刺或病理活检，及其他相关实验室检查。诊断标准参考张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》（第2版）。
1.2 显像剂与显像仪器 显像剂为99mTc-MDP，由森科公司和原子高科公司提供，放化纯度>95％。显像仪器为ADAC公司生产的Solus Pegasys双探头SPECT和GE公司生产的InfiniaVC Hawkeye双探头带符合线路SPECT。
1.3 显像方法 受检者常规静脉注射显像剂25mCi（925MBq）后3～4h行前、后位全身骨显像，采集速度15cm/min，矩阵256×1024，能峰140keV，窗宽20%。根据影像表现加做局部断层显像。
1.4 图像分析和结果判断 由核医学科主任医师带领集体阅片，结合X线影像表现及相关实验室检查对异常影像进行诊断。
2 结果
在36例多发性骨髓瘤患者中，骨显像正常2例，骨显像表现为单发病灶8例，多发病灶26例。在单发病灶中的骨骼各部位分布为胸、腰椎各1例；左锁骨1例；骶骨3例，均为冷区表现；四肢骨2例，均伴有病理性骨折。在多发病灶中，骨骼易于受累的部位依次为：脊柱、肋骨、骨盆、四肢、肩胛骨、颅骨、锁骨和胸骨。病灶在骨骼各部位的具体分布情况以及在骨显像上伴有冷区病灶和全身性骨质疏松的病例数见表1。表1 36例多发性骨髓瘤患者病灶的骨骼各部位分布
2.1 病理分型 36例多发性骨髓瘤患者中，IgG型24例，IgA型7例，IgD型1例，轻链型2例，不分泌型2例。
2.2 对全部患者进行相应部位的X线检查及相关实验室检查 其中16例血红蛋白含量（Hb）低于正常（44.4%）；23例白蛋白与球蛋白比值（A/G）低于正常（63.9%）；18例红细胞沉降率（ESR）增快（50.0%）。
2.3 在全身骨显像的基础上进行局部断层显像 共6例，其中1例在全身骨显像上仅见骶骨处放射性不均匀，经断层显像可见骶骨明显的冷区病灶。
2.4 患者在治疗后复查骨显像 共7例，其中5例随着临床症状和骨髓象的缓解，在复查骨显像上可见病灶数目减少，病灶原浓集部位放射性摄取程度减低，冷区可见修复反应。
3 讨论
3.1 多发性骨髓瘤的流行病学及引起骨痛的病理生理机制 多发性骨髓瘤是一种血液系统较为常见的恶性肿瘤，多见于中老年人，男性稍多于女性。东方国家发病率较低，我国本病的年发病率约为1/10万人口［1］。近年来随着免疫检测技术和骨髓穿刺的普遍应用，以及人均寿命延长，本病的发病率有增加的趋势。骨髓瘤细胞在骨髓内大量增生，分泌破骨细胞激活因子（OAF）、白介素-1、肿瘤坏死因子（TNF）、淋巴细胞毒素和白介素-6等细胞因子，激活破骨细胞，导致骨质疏松和溶骨性破坏，进而可出现病理性骨折，这些病理改变是引起骨痛的主要原因。实验室检查可见血红蛋白含量（Hb）减低，红细胞沉降率（ESR）增快，血液生化检查可见白蛋白含量减低，而异常单克隆免疫球蛋白含量增高，白蛋白与球蛋白的比值（A/G）多为减低或倒置。此外患者在临床上还可伴有高钙血症、肾损害、感染倾向和神经系统症状。
3.2 多发性骨髓瘤患者骨扫描表现 总结多发性骨髓瘤患者核素骨扫描表现，并与多发骨转移癌相鉴别，归纳出如下特征：（1）冷区病灶多见，在全部36例患者中，共有17例（47.2％）在影像中发现冷区病灶，87%的冷区病灶位于中轴骨。（2）受累肋骨几乎都表现为多发圆点状放射性异常浓聚灶，而在肋骨的转移癌中多见条状放射性浓聚［2］。（3）受累椎体多为条状放射性浓聚，类似于压缩骨折的表现，这一点不同于脊柱骨转移癌多为不规则形或圆形的放射性浓集［2］。（4）四肢骨骼受累较中轴骨骼少见，但一旦受累则较多伴有病理性骨折（有7例患者四肢骨受累，其中5例伴有病理性骨折，占71.4％）。（5）较多病例伴发骨质疏松（共有15例，占41.7％）。
3.3 与X线的对比观察 36例多发性骨髓瘤患者均进行了相关部位的X线检查，其中22例患者（61.1%）的骨显像结果与X线所发现的病灶部位基本一致，病灶在X线影像上表现为溶骨破坏或椎体的压缩骨折，在骨显像影像上相应部位可见异常放射性浓聚或冷区；12例患者（33.3%）的骨显像比X线影像发现了更多的病灶，主要表现为肋骨多发点状放射性浓集（7例）、胸腰椎条状放射性浓集（4例）及肩胛骨点状放射性浓集（2例），这与Murthy等学者［3］在文献中所提出的骨显像对于发现肋骨、肩胛骨和脊柱病灶优于X线这一观点相符；2例患者（5.6%）X线平片发现颈椎和腰椎的溶骨性破坏，而平面骨显像表现为正常。
3.4 骨断层显像对多发性骨髓瘤诊断的帮助 杨健等［4］曾在文章中提出骨显像探测多发性骨髓瘤病灶的总体灵敏度不如X线片，这可能是由于多发性骨髓瘤以溶骨性病灶多见，较小病灶因周围骨骼的放射性重叠而未能得以显示。断层显像避免了放射性重叠，能够更好地显示病灶的部位和范围，尤其有助于发现脊柱上较小的单纯溶骨性病灶。如本文前面所述在平面骨显像上表现正常而在X线上可见脊柱溶骨性破坏的2例患者，如果进行断层显像则可能有阳性发现。本研究36例患者中，共有6例在全身骨显像的基础上进行了局部断层显像，从而使病灶得以更好的显示。其中1例在全身骨显像上仅见骶骨处放射性不均匀，经断层可见骶骨明显的冷区病灶（图1）。
3.5 骨显像在指导治疗和疗效评价中的作用 本研究的36例患者中共有7例在正规化疗后复查了骨显像，其中5例在复查时可见病灶数目减少，病灶原浓集部位放射性摄取程度减低，冷区可见修复反应，临床随访观察到患者的骨痛症状减轻，骨髓象缓解，这说明骨显像中骨骼代谢的好转、恢复可以作为临床治疗有效的评价指征（图2）。此外，骨显像对于多发性骨髓瘤治疗的意义还不止于此。目前，核素89锶已广泛应用于乳腺癌、前列腺癌等成骨性骨骼转移所引起的骨痛治疗，由于多发性骨髓瘤以溶骨过程为主，人们很少考虑用89锶对其进行治疗。Edwards等学者［5］在文献中指出，由于89锶与99mTc-MDP具有相似的生物学分布，可以通过99mTc-MDP骨显像来选择适宜进行89锶治疗的患者。如果骨显像发现在骨痛部位有反映成骨活性的放射性浓聚，则患者在使用89锶治疗后骨骼疼痛症状可以得到减轻或缓解。 图1 断层显像对提高诊断灵敏度的帮助。a：全身骨显像上仅见骶骨处放射性分布不均匀；b：断层影像上可见骶骨明显的冷区病灶 图2 多发性骨髓瘤患者化疗前后影像对比与疗效观察。a：肋骨多发点状放射性浓集，T11条状放射性浓集，L5椎体左侧放射性不均匀浓集；b：化疗7次后复查，上述骨代谢异常部位明显恢复
3.6 认识多发性骨髓瘤的骨显像特点，提高临床诊断的准确性 多发性骨髓瘤在全身骨显像中具有一定的特点，细致地观察、分析这些异常影像的表现特点并密切结合临床有助于与骨转移癌等其他疾病所致的骨骼多发代谢异常进行鉴别诊断。此外，新的放射性药物和显像方法的应用有助于改善目前常规骨显像的局限性。Nishiyama等学者［6］在一项关于使用201Tl与99mTc-HMDP进行全身骨显像观察多发性骨髓瘤骨髓受累的对比研究中指出，由于201Tl具有在存活的肿瘤细胞中聚集的生物学特性，因此比常规骨显像对于多发性骨髓瘤的诊断和随访更为有效，并且可以观察骨髓受累的情况。Alper等学者［7］也在一篇关于多发性骨髓瘤的99mTc-MIBI、X线骨骼影像与常规99mTc-MDP骨显像的对比观察中指出，99mTc-MIBI显像是确定多发性骨髓瘤病变范围的灵敏方法，优于常规骨显像，是X线的良好补充，并且具有发现骨髓受累的潜力。近年来，关于18FDG-PET在多发性骨髓瘤中应用的报告逐渐增多，Jadvar等［8］指出，初步的研究已显示，18FDG-PET在更好地判断病灶的范围，评价治疗效果，探测早期的骨髓受累情况等方面具有优势，并且可以发现骨外病灶。进一步在这些方面开展工作、积累经验有助于提高核医学方法诊断多发性骨髓瘤的准确性。
综上所述，全身骨显像是诊断多发性骨髓瘤的灵敏手段之一，充分了解疾病的骨显像影像特点，并结合X线表现和实验室检查有助于进一步的鉴别诊断。骨显像中骨骼代谢的好转、恢复是临床治疗有效的指征。在常规骨显像基础上适当应用断层显像以及开展新的显像方法可以提高诊断的准确性。
【参考文献】
1 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000，1328-1337.
2 邵虹，吴靖川，杨淑蓉，等.多发性骨髓瘤99mTc-MDP骨显像特征.中华核医学杂志，2001，21：139.
3 Murthy NJ,Rao H,Friedman AS.Positive findings on bone scan in multiple myeloma.South Med J，2000，93：1028-1029.
4 杨健，苏敏，萧亚景，等.多发性骨髓瘤全身骨显像与X线检查的对比研究.中华核医学杂志，2001，21：102.
5 Edwards GK，Santoro J，Taylor A.Use of bone scintigraphy to select patients with multiple myeloma for treatment with Strontium-89.J Nucl Med，1994，35：1992-1993.
6 Nishiyama Y，Yamamoto Y，Nagai M，et al.Comparative whole-body 201Tl and bone scintigraphies for the detection of bone marrow involvement in multiple myeloma.Nucl Med Commun，2003，24：977-986.
7 Alper E，Gurel M，Evrensel T，et al.99mTc-MIBI scintigraphy in untreated stage Ⅲ multiple myeloma：comparison with X-ray skeletal survey and bone scintigraphy.Nucl Med Commun，2003，24：537-542.
8 Jadvar H，Conti PS.Diagnostic utility of FDG PET in multiple myeloma.Skeletal Radiol，2002，31：690-694.
作者单位： 100035 北京，北京积水潭医院 北京市创伤骨科研究所北京大学第四临床医院核医学科（#血液内科，△通讯作者）
（编辑：宋 青）