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1 病历摘要
患者，男，73岁，主因左下肢浮肿4天于2005年10月入院。现病史：4天前无诱因突发左下肢肿胀疼痛，站立及行走时明显，晨起减轻。既往史：11年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体活动障碍，有高血压病史4年，冠心病史1年。查体：BP 140/90mmHg，心率78次/min，左侧上肢肌力1级，下肢肌力3级，双侧下肢指凹性浮肿，左侧明显。辅助检查：血RBC 4.73×1012/L，WBC 5.2×109/L，Hb 145g/L，PLT 231×109/L，凝血酶原时间11.7s，部分凝血活酶时间18.8s，纤维蛋白原3.20g/L，国际正常化比值1.1，甘油三酯2.16mmol/L，总胆固醇6.30mmol/L。B超：左侧股静脉血栓形成、双侧深静脉血流速低。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波双向。处方：口服阿司匹林300mg/d，抵克力得250mg/d，低分子肝素钙5000u/12h，其他辅助药物治疗。介入处理：（1）经右侧股静脉穿刺插管，行下腔静脉、左侧股—髂静脉造影。左侧股—髂静脉血流缓慢，可见股静脉不规则血管内充盈缺损，管腔狭窄最重处80％，左髂外静脉、髂总静脉显影良好，下腔静脉于左肾静脉开口以下2cm处至下腔静脉起始处5cm，长度6cm狭窄，管腔狭窄65％～85％，可见腰静脉、奇静脉侧支循环形成，见图1。为预防肺梗死植入永久性下腔静脉滤器（德国贝朗Venatech）。因双肾静脉开口下的下腔静脉狭窄，故将滤器定位在肾静脉开口上，顶端平L1椎体上缘，成功释放。继前治疗。2～3天后行下腔静脉造影加支架术，造影示下腔静脉狭窄处血栓形成，前向血流极缓，但仍有血流通过，小心送入长血管鞘跨过狭窄，植入国产Z型血管支架（30mm×75mm），支架两端膨胀良好，中间仍有压迹，呈现腰鼓形，前向回心血流速度恢复，残余狭窄约15％，侧支循环血流立即减少。继续抗凝治疗，见图2、图3。术后3天，患者下肢浮肿完全消退，未发生肺梗死。随访至今无复发图1 下腔静脉造影示下腔静脉严重狭窄，原狭窄处血栓形成，狭窄上端可见滤器 图2 支架释放后造影示狭窄明显改善，血流恢复，侧支循环代偿减少 图3 图2经数字减影处理后
2 讨论
本例下肢深静脉血栓形成的原因，除静脉本身病变以及血液学的易患因素外，与下腔静脉严重狭窄有直接关系。B超不易发现下腔静脉病变，但也提示双侧下肢静脉血流缓慢。介入造影中发现腔静脉狭窄后合理调整了滤器位置，植入在肾静脉开口上，其过滤血栓作用并不受影响；解决下腔静脉阻塞问题才能从根本上解决下肢血液回流障碍，经合理使用Z型血管支架，植入后管腔恢复，血液回流顺畅，加之合理使用抗凝、抗血小板等药物治疗，所以既避免了肺梗死的发生，也从根本上解决了下肢血液回流障碍，避免了血栓复发，疗效理想。
作者单位： 066205 河北秦皇岛,秦皇岛市中铁集团山桥医院
（编辑：周 蕊）