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【摘要】 目的 分析乳腺小肿块的声像图表现，并与病理对照，发现其异同点，以期提高诊断符合率。方法 取172例患者239个乳腺小肿块的声像图表现与病理对照分析，并从患者的年龄、乳腺小肿块的形态、方位、内部回声、后壁回声、包膜、边缘、边界等多方面来分析。结果 239个乳腺小肿块发病最高的3处依次为位于乳腺外侧、乳腺上方及外上象限。超声检查与病理诊断对比，符合率为47.7%，良性为49.3%，恶性为34.6%。乳腺病52个，导管扩张27个，囊肿19个，间质胶原化24个，浆液性乳腺炎1个，肉芽肿性乳腺炎1个，叶间脂肪3个，纤维腺瘤样增生26个，纤维腺瘤54个，导管内乳头状瘤6个，导管内乳头状癌2个，浸润性导管癌19个，导管内癌4个，髓样癌1个。结论 超声诊断中须抓住乳腺小肿块声像图改变与大体病理改变之间的规律性改变、乳腺小肿块良恶性的超声鉴别诊断要点以及减少或避免误诊的措施，从而进一步提高诊断符合率。
【关键词】 乳腺小肿块；超声；病理
Comparison of pathologic results and ultrasonographic findings in breast small tumour
LIANG Xin-feng,ZHU Shi-liang,CHEN Rong-gen,et al.
The Cenral Hospital,Huangpu District,Shanghai 200002,China
【Abstract】 Objective To analyze the samilarity and difference of ultrasonographic image for breast small tumour and the result of pathology with aim to improve diagnostic lever.Methods The author compared the results of pathology with the ultrasonographic images of 172 patients surferred from 239 breast small tumours with regard to patients age 、the tumours form、position、inner echo、behind echo、film、edge、 border.Results The breasts lateral and upper parts were in turn the most common foci of 239 breat small tumours with the rate of benign 49.3% and malignant 34.6%.The diagnostic accordance was 47.7%.The results of pathology diagnosis were as the following:52 cases were adenosis,27 caces were duct ectasia,19 cases were cyst,24 cases were mesenchymal fibrosis,1 case was plasma cell mastits,1 case was granulomatousl mastits,3 cases were fat,26 cases were fibrous disease,24 cases were fibroadenoma,6 cases were intraductal papilloma,2 cases were intraductal carcinoma,19 cases were infiltration of ductal carcinoma,4 cases were intraductal carcinoma,1 case was medullary carcinoma.Conclusion To improve diagnostic accuracy,the ultrasound diagnosis of the breast small tumour must grasp what followlls:（1）the regular changes of ultrasonography images and pathology for breat small tumour;（2）the differentiation diagnosis between benign and malignant of breat small tumour;（3）the methods which can reduce or avoid wrong diagnosis.
【Key words】 breast small tumour; ultrasonography; pathology
为寻求乳腺癌的早期发现和早期诊断，2003年曾对我院112例直径＜1cm的乳腺肿块进行回顾性分析［1］，超声诊断与病理符合率仅为7.14%，在此分析研究的基础上，2003年6月～2004年12月重新设计计划，又对直径＜1cm乳腺肿块进行研究，以进一步提高诊断符合率与鉴别诊断的可能性。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共172例，均为女性，年龄16～74岁。全部病例均经超声检查及手术切除后病理检查。
1.2 仪器与方法 所用仪器为Acuson 128/xp10，探头频率7.0MHz。超声检查时患者取仰卧位，充分暴露被检部位，对于乳房较大者、乳房外侧探测较困难者，可取侧卧位检查。如发现异常回声区，观察测量其大小、形态、方位、内部回声、边界、边缘、包膜、后壁回声以及病灶附近异常表现，并观察彩色多普勒血流情况。
2 结果
本组172例共239个乳腺肿块直径均＜1cm，超声检查呈无回声、弱回声或低回声结节。发病年龄以40～49岁组最多，其次为50～59岁组，但与病理之间无规律性。本组239个病灶中病理诊断为乳腺病52个，导管扩张27个，囊肿19个，间质胶原化24个，浆液性乳腺炎1个，肉芽肿性乳腺炎1个，叶间脂肪3个，纤维腺瘤样增生26个，纤维腺瘤54个，导管内乳头状瘤6个，导管内乳头状癌2个，浸润性导管癌19个，导管内癌4个，髓样癌1个。本组超声检查与病理诊断符合率为47.7%，良性为49.3%，恶性为34.6%。239个乳腺小肿块发病最高的3处依次为乳腺外侧、乳腺上方及外上象限。分析结果见表1。
表1 239个乳腺小肿块的病理结果与声像图的关系 略
本组共有27个乳腺癌病灶，9个有血流信号（PSV>0.23cm/s，RI>0.61），3个有微钙化点，2个有衰减，1例有既往史。而本组共5个病灶有钙化点：1例乳腺病的钙化点粗大、集中；1例囊肿的钙化点细小，呈米粒样；3例浸润性导管癌中的钙化点微小、呈簇状，与文献报道相似。
3 讨论
3.1 乳腺小肿块声像图与大体病理之间的规律性改变
3.1.1 乳腺病 趋于年轻化，常见于20～40岁人群。本组病例中40～49岁发病率最高，多位于乳腺外侧、上方及外上象限。乳腺病是由于小叶内末梢导管或腺泡数目增多，伴小叶内间质纤维组织不同程度增生而形成［2］。本组52个病灶声像图表现为多个无边界无包膜的弱或低回声区，可以相互融合、相互连通，呈椭圆形或圆形。其中1个病灶由于积乳引起粗大的钙化灶，其余13个因回声低而误为间质胶原化，超声符合率为73.1%。
3.1.2 导管扩张症 是浆液性乳腺炎的早期阶段，表现为乳头深部输乳管的扩张、乳头溢液及乳晕深部肿块［3］。本组27个病灶中17个扩张的导管内分泌物较稠，7个病灶伴有炎细胞浸润并呈糨糊样，声像图表现为无或弱、低回声。其中积乳导管3个，发生在哺乳期及哺乳后的妇女，导管内容物为稀薄的乳汁，久之则为黄色黏稠的乳酪样物，声像图上均表现为无或弱、低回声（图1）。故13个呈现低回声者误为间质胶原化，超声诊断率为51.9%。
3.1.3 液性病灶（囊肿） 呈无回声区，但小囊肿位于浅表部位时易产生混响效应或囊肿伴有炎细胞浸润时，声像图均可表现为弱回声［4］。本组19个囊肿，伴炎细胞浸润12例，囊肿及周围炎症性导管上皮增生5例，除1例呈无回声外，均呈弱回声，1个病灶因积乳而引起米粒样细小钙化点。本组所有小囊肿后壁均有增强效应，而呈弱回声病灶中有9个误诊为间质胶原化，超声诊断率为52.6%。
3.1.4 间质胶原化 是由于间质纤维组织进一步增生所致。本组24个病灶在声像图上呈低回声表现类似乳腺病，其包膜>1/4。故有9个误诊为乳腺病，4个误诊为纤维瘤样增生，超声诊断率为45.8%。
3.1.5 浆液性乳腺炎 多见于较年长妇女。本组中仅1个病灶，患者年龄73岁。病变在乳头附近，声像图上可见与乳头连接的导管扩张，分泌物积聚，内含脂类等物质，引起导管周围的炎症反应，而以浆细胞浸润为主，故声像图表现为低回声区。本例符合。
3.1.6 肉芽肿性乳腺炎 多见于乳晕外乳腺周围区，为乳腺小叶的肉芽肿性炎。本组1个病灶位于右乳房内上方，由于病变未形成脓肿，小叶结构尚未破坏，声像图表现为均匀的低回声，边缘规则但毛糙（图2），因而误诊为乳腺癌。
3.1.7 叶间脂肪 本组3例，位于乳腺小叶间及乳腺尾部。声像图表现与乳房脂肪组织结构一致，侧动探头，可观察到病灶回声与脂肪组织相连通。本组2个因其低回声，未注意周围脂肪组织的关系而误诊为间质胶原化，超声诊断率为33.3%。
3.1.8 纤维腺瘤样增生 是由于间质、腺泡或导管周围不同程度的纤维组织增生、细胞成分较少的玻璃样变的纤维组织所形成的瘤样肿块［5］。本组26个病灶声像图表现为单个或多个均匀或欠均匀低回声区，包膜>1/2。由于声像图表现缺乏特征性，本组中5个病灶误诊为乳腺病，6个误诊为间质胶原化，2个误诊为纤维瘤，超声诊断率为50.0%。
3.1.9 纤维腺瘤 是乳腺最常见的良性肿瘤，本组发病率最高年龄段为20～40岁，多位于乳腺上方及外侧，由上皮和结缔组织两种成分混合组成。可单发或多发，并可累及双侧乳腺［6］。本组54个病灶声像图表现肿瘤边界较清楚，由于纤维瘤较小，处于形成的初期，包膜>3/4由于包膜不完整，本组21个病灶误诊为纤维腺瘤样病，14个误诊为间质胶原化，4个误诊为乳腺病，超声诊断率为27.8%。
3.1.10 导管内乳头状瘤 多发生于乳晕区及其附近大导管，常为孤立、单发，少数也可累及几个大导管。本病边界清楚，病变导管扩张，内含乳头状物及淡黄或棕褐色液体，直径多在1cm以内。故超声在检出乳腺小肿块时，如能看到病灶系扩张的导管，内见乳头状瘤的低～中回声可提示本诊断（图3）。本组6个病灶，3个误诊为纤维瘤，1个误诊为纤维瘤样增生，超声诊断率为33.3%。导管内乳头状癌是在导管内乳头状瘤的基础上发展的，故本组2个病灶除了有导管内乳头状瘤的声像特点外，尚有边缘欠规则、稍毛糙，或有动脉血流信号（图4）。其中1个符合，超声诊断率为50.0%。
3.1.11 乳腺癌 多见于40～50岁。据文献记载，家族因素、既往乳腺病史、月经史、妊娠史、饮食均与乳腺癌相关。本组患者年龄均在40岁以上，其中2例既往有对侧乳腺癌手术史。乳腺癌发病最高依次位于上方、外侧、外上方，其次是乳头区，少数为多灶性和双侧性。声像图上病灶大多表现为边界不清的弱回声区，其中3个病灶回声中有微小钙化点、呈簇状。9个有动脉血流信号（PSV>0.23cm/s，RI>0.61）。本组19个病灶边界不清，边缘不规则、呈毛刺样、针尖样，并已突破导管，向间质浸润，为浸润性导管癌（图5）。其中已有1例腋下淋巴结转移，但超声未探测腋下而误诊。13个病灶误诊为间质胶原化。本组4个病灶累及乳腺导管，癌细胞局限于导管内，基膜完整，无间质细胞浸润称导管内癌（图6），其中2个误诊为间质胶原化。髄样癌间质纤维成分少，癌主质占2/3以上，癌细胞较大［7］。本组1个病灶声像图表现为边界清晰的均匀弱～低回声符合诊断（图7）。恶性肿块的产生诊断较低，符合率为34.6%。
由上可见乳腺小肿块的声像图虽然表现不一，但因缺乏特征性，鉴别诊断依然困难，仍须结合临床加以分析考虑。一般30～49岁发病较多，40岁以上恶性肿块发病率较高。良恶性肿块的发生与方位无明显差异。
3.2 乳腺小肿块良恶性的超声鉴别诊断
3.2.1 从乳腺小肿块的内部回声考虑 若病灶呈无回声即为囊性肿块，其中圆形的多为囊肿，梭形、蝌蚪形的为导管扩张；病灶呈弱回声，后方有增强效应则常为囊肿伴感染或为乳汁潴留囊肿。内部呈混合性回声，形态较规则的为浆液性乳腺炎，形态不规则的为导管内乳头状癌。实质均质性回声中圆形的低回声考虑为良性肿块，如乳腺病、间质胶原化、叶间脂肪、纤维瘤样病变、纤维瘤、肉芽肿性乳腺炎，其中弱回声考虑为囊肿伴炎细胞浸润、导管扩张伴乳汁淤积；实质性回声中欠均匀的为纤维瘤样病变，实质不均质性回声中表现为低回声的考虑恶性肿块。
3.2.2 从乳腺小肿块的包膜回声考虑 病灶区饱满，呈弱或低回声；有立体感，且包膜完整程度>3/4，可提示为纤维瘤；病灶区欠饱满，包膜完整程度>1/2，可提示为纤维瘤样病变；病灶区包膜完整程度>1/4，可提示为间质胶原化。病灶区前后壁包膜清晰，可延伸，并无两侧包膜，或病灶区呈蝌蚪形可诊断为乳腺导管扩张；其中病灶区呈低、弱回声，包膜不可延伸且后壁有微弱的增强效应，可诊断为囊肿。病灶区无包膜，且低回声能与周围乳腺组织相通，多为乳腺病［8］；其中病灶区位于乳腺小叶间，且与乳腺层无关，可诊断为叶间脂肪组织。
3.2.3 从乳腺小肿块的多方面考虑 需着重指出的是：实质性肿块若病灶纵横比>1、边缘的毛糙程度（蟹足）、彩色血流信号这三者中只要两项成立，则应考虑恶性肿块的可能。多普勒彩色血流信号的运用有一定鉴别诊断价值，形态及钙化点也可作为辅助判断标准［9］。低回声病灶边缘有少量暗区应考虑到有导管内乳头状瘤可能，病灶一侧有导管扩张是其辅助判断标准。病灶区为几个低回声区融合，且与乳头回声相连，则应考虑为浆液性乳腺炎。还须指出多发性病灶以良性居多。
3.3 减少或避免误诊的措施 （1）提高探头频率及仪器分辨率：我院应用的探头频率为7.0MHz，如能采用10MHz或更高频率，有可能提高病变细节的显示，而避免或减少某些病变的误诊。（2）加压探头：一些位于乳腺浅层的囊性肿块形状略有改变，而位于乳腺中层及深层的囊性肿块改变不大，这样有助于乳腺浅层肿块囊实性的鉴别，有利于乳腺纤维化的检出。（3）利用局部放大技术：观察病变内部，尤其是周边部分的声像改变，也常有助鉴别诊断。（4）提高彩色显示的灵敏度［10］：如能对直径＜1cm乳房血流情况的显示，当能显示高速的动脉血流，则有助早期发现乳腺癌。（5）应用三维显示：从多方面来观察病变的三维形态，特别是C平面上图像的显示和判断，或有可能减少误诊率。（6）乳腺声学造影对避免或减少误诊可能提供有用信息。（7）应用弹性显像技术可能对鉴别诊断有帮助。（8）结合其他辅助检查（如钼靶、穿刺）有助于鉴别诊断。（9）检查医师的态度和临床经验，切勿遗漏健侧乳腺及腋下的扫查。（10）密切追踪，定期随访。
【参考文献】
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作者单位： 200002 上海，上海市黄浦区中心医院
（编辑：夏 琳）