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周围型肺癌是较常见的恶型肿瘤，近年来，我国肺癌的发病率呈明显上升趋势。尤其是螺旋CT出现后，肺内孤立型结节（solitary puimonary nodules，SPN）的诊断正确率明显提高，肺结节（pulmonary nodule）通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶［1］，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节。肺内孤立型结节可以是周围型肺癌，也可以是肺结核球、错构瘤、球形肺炎、局灶机化型肺炎等，所以对结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，随着小结节的细节显示，准确诊断率得到提高。笔者近几年收集40例经手术病理证实，直径≤3cm的肺内孤立型肺癌（SPLC），对其X线、CT征象进行回顾型分析和总结，进一步提高对SPLC的X线、CT征象的认识，提高术前诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1999年6月～2005年4月间经手术病理证实、直径≤3cm的周围型肺癌40例，男27例，女13例，年龄40～75岁，主要症状:咳嗽35例，痰中带血丝23例，胸痛和胸闷15例。所选择病例均为首先由胸部正侧位片发现病灶，之后作常规CT扫描，病灶层面加扫薄层。18例做了增强扫描。
1.2 检查方法 使用AUKLET螺旋CT扫描机行常规平扫。层厚、间隔分别为10mm，病灶处加扫薄层扫描，层厚、间隔为3mm，纵隔窗350/25，肺窗1500/-650。增强扫描采用团注快速静脉推注。重点分析≤3cm，证实为周围型肺癌的孤立结节的X线、CT病灶的特征。
2 结果
2.1 X线表现 40例均有正侧位胸片，孤立型结节形态上呈分叶状5例，小类圆形肿块17例，结节病灶边缘内1cm处出现空泡征10例，细毛刺征16例，长毛刺2例，毛玻璃样密度8例。病灶周围有尖角、胸膜皱缩征10例。邻近叶间胸膜局限型增厚稍变硬8例。癌周气肿10例，病灶与肺门间索条状影12例，同侧肺门影增大6例。
2.2 CT表现 40例周围型小肺癌中，细支气管肺泡癌23例，腺癌10例，鳞癌4例，小细胞癌3例。CT征象从形态学特征、结节—肺界面和邻近组织改变描述。（1）分叶征:根据弦距与距长之比>2/5为深分叶，<2/5为浅分叶，本组16例为深分叶，6例浅分叶;（2）毛刺征:短毛刺16例，长毛刺2例，棘状突起2例;（3）结节征与空泡征8例（薄层扫描<5mm的点状透亮影）;（4）空洞征（病灶内较大而无管状形态的透亮影或大于相应支气管径2倍或病灶中＞5mm的圆形或类圆形的含气腔），分厚壁空洞和薄壁空洞，其中厚壁（>1cm）12例，薄壁1例;（5）支气管征5例;（6）胸膜凹陷征24例;（7）血管集束征5例;（8）18例进行增强扫描，增强幅度40～70HU;（9）结节内钙化1例。
3 讨论
周围型孤立型肺结节的早期诊断至关重要，X线胸片及CT薄层扫描的结合，为SPLC的正确诊断提供了更多的依据。（1）优质的胸部正侧位片上常见两种征象，一是边缘肺野中的结节阴影，本组22例（55%），二是边缘肺野中的小片状阴影，密度浅淡，本组18例（45%）。平片上的小片状浅淡影，在CT片上的征象为孤立结节影，所以ＣＴ较平片显示更多征象。平片病灶边缘不清的原因有可能为肿瘤向周围浸润或合并炎症所致。如毛刺有自中心放射征象，且长短参差不齐。综上所述，周围型肺癌的基本X线征象表现不典型，应具体分析进一步检查。（2）CT征象：周围型肺癌的孤立结节的征象有分叶征、边缘毛刺征、结节征及空泡征、空洞征、支气管征、血管集束征和胸膜凹陷征，其各种征象均优越于常规胸片。在本组病例中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，对SPLC的诊断有价值。但血管集束、小泡征也具有一定特征型［2，3］，本组40例中18例增强，CT值增加40～70HU，国内有不少研究，提出强化值≤20HU高度提示良型，20～60HU提示恶型，>60HU以炎型结节可能型大，结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。
SPLC基本X线、CT征象主要病理基础为（1）分叶征:病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支，从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。以分叶部分的弧度为标准［4］通常可分为深分叶和浅分叶：弦距与距长之比>2/5为深分叶，深分叶征在肺癌诊断中有重要意义，但直径在2cm左右的结节，有浅分叶也可能是肺癌。（2）毛刺征:系指肿块边缘伸出3～15条不等的毛刺影，一般分为两类，①长毛刺（长而粗），长1～2cm，宽1～2mm，数目不等，呈放射状。②短毛刺（短而细），长1～5mm，宽1mm［5］。在2cm以下的肺癌中出现率要高于分叶征，对肺癌诊断有重要意义。其病理改变系癌细胞侵袭引起肺内间质出血、渗出、纤维化或瘤内瘢痕收缩使小叶间隔重排。（3）空泡征:未被肿瘤组织占据的含气肺组织和肿瘤内小灶型坏死排出后形成。表现为软组织密度的结节与低密度的空泡相间，即密度不均匀，是小肺癌较有特征的表现，>3cm的肺癌少有此表现。（4）胸膜凹陷征：胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面［6］，一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜无增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎型纤维化型反应或肿瘤型侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征主要有3种表现，①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征，瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。（5）血管集束征，指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。有学者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等做血管造影—病理相关型研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内瘢痕所致，也是结核球毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核球中出现率相似［7］。（6）支气管充气征:是支气管直接进入结节或在结节内包含有支气管时称为支气管充气征。表现为瘤体内管状或分枝状的低密度影，该征多见于3cm以下的细支气管肺泡癌、腺癌、部分鳞癌及鳞腺混合癌。（7）毛玻璃征:肿块中心密度稍高，边缘密度呈毛玻璃样改变，不掩盖肺血管纹理。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量黏液或脱落的肿瘤。
SPLC表现为肺内孤立型病灶，鉴别诊断上应与肺结核球、错构瘤、球形肺炎、局灶机化型肺炎（FOP）鉴别。肺结核球:以双上叶尖后段、下叶背段居多，边缘多光整、清楚，增强环形强化提示肺结核球。错构瘤:典型的病灶内有脂肪及钙化，钙化呈爆米花样，边缘光滑锐利。球形肺炎与周围型肺癌鉴别：（1）球形肺炎多为楔形而周围型肺癌多呈类圆形或卵圆形。（2）球形肺炎边缘多模糊有粗长毛刺，两侧缘平直，外缘与邻近胸膜以广基相连。周围型肺癌边缘清晰，分叶征明显，有细小毛刺。除极少数巨大病变外，病灶外缘与邻近胸膜部分或全部有正常肺组织相隔。常见胸膜凹陷征。（3）球形肺炎周围肺野（非胸膜侧）可见小片状浸润影及纤维索条影。周围型肺癌邻近肺野的片状浸润影局限于胸膜侧。部分病例可见多发结节型转移灶。（4）球形肺炎病变所属段及亚段支气管壁常见均匀型增厚，但无明显狭窄。纤支镜检查可见病变所属支气管黏膜充血、水肿。周围型肺癌如累及支气管则主要表现为受累支气管不规则狭窄。纤支镜检查受累支气管可见新生物。（5）绝大多数球形肺炎病变与肺门之间有多条粗大血管相连。周围型肺癌虽然亦可见血管连接征，但与之连接的血管不局限于肺门侧，且多为一条血管。（6）绝大多数球形肺炎累及邻近胸膜，呈广泛均匀型增厚，无局限型结节形成。周围型肺癌邻近胸膜很少受累，如有累及则多呈不规则增厚，可见局限型结节形成。（7）球形肺炎极少有肺门及纵隔淋巴结增大。
SPLC定型诊断的关键是真实敏感地显示X线、CT特征型形态。采用良好的X线片、薄层CT扫描得到较好图像和有价值的诊断信息。掌握好SPLC的X线、CT基本征象，能提高诊断符合率，提高患者手术根治机会，提高5年生存率。这点仍需对手术后患者跟踪随访。
【参考文献】
1 王保平，段艳东.3cm以下周围型肺癌的CT表现.实用医学影像杂志，2004，4（2）：73-75.
2 彭光明，蔡祖龙，祝庆孚，等.空泡征的CT—病理再研究.中华放射学杂志，1996，30（6）:392-395.
3 秦汝册，唐光键，蒋学祥，等.胸部增强CT扫描鉴别诊断肺内孤立型结节的研究.实用放射学杂志，2001，17（4）:244-246.
4 刘生荣，邹志华.周围型小肺癌的X线、CT诊断.中华现代影像学杂志，2004，1（1）：45.
5 周燕发，田芳，陈辉，等.肺内球形灶棘突CT征与病理对照研究.实用放射学杂志，2002，21（3）:199-200.
6 肖湘生，洪应中.胸膜凹陷征形成的病理基础.中华放射学杂志，1988，22：85-87.
7 肖湘生，李惠民.周围型小肺癌的影像诊断.第二届西部地区放射学学术会，第八届西南地区放射学学术会论文汇编，2002，14-16.
作者单位： 071051 河北保定，保定市脑血管病医院
（编辑：唐 城）