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【摘要】 目的 以观测推断来分析超声图像的方法发现和提示胎儿消化道先天性发育异常。方法 2001年4月～2004年4月在产科超声检查中发现的有关胎儿消化道方面的图像变化、图像异常的病例，以及新生儿检查中发现的病例，共34例。孕妇排尿后取仰卧位，在腹部检查。特殊情况下可以分时段或隔日重复检查，或结合其他辅助检查的特征辨别比较，慎重诊断。结果 以首次检查时间为准，34例中19～28周15例，29～34周14例，37周以上5例。单发消化道图像异常19例，消化道伴发其他图像异常9例；羊水量显示过多12例，偏多5例，无羊水1例；2例经羊膜腔造影证实；2例经尸解证实；同期出生的新生儿先天性消化道发育异常有4例，2例为空肠下段闭锁和低位完全性梗阻，2例为先天性无肛伴发21－三体和先天性无肛伴发左肾缺如；1例足月妊娠胎儿直肠极度扩张，新生儿外观未见异常。结论 依据人体解剖、病理生理特征，借鉴临床相关检查方法，建立起自己独有的检查分析方法，不同部位的声像图特征、变化规律，提示相应的结论。迄今为止这一途径简单但检查复杂而又难以把握的诊断是可行的，但必须要慎重诊断。
【关键词】 胎儿消化道；消化系统；扩张；闭锁
用观测推断来分析超声图像的方法发现和提示胎儿消化道先天性发育异常。2001年4月～2004年4月在产科超声检查中发现的有关胎儿消化道方面的图像异常以及新生儿检查中发现的34例病例，总结出一定的检查分析方法，从而推断出相应的结论，充实了产前诊断的价值和意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年4月～2004年4月在产科超声检查中发现的有关胎儿消化道方面的图像变化、图像异常的病例，以及新生儿见检查中发现的病例，共34例。以首次检查时间为准，其中19～28周15例，29～34周14例，37周以上5例。
1.2 方法 采用东芝SSD-240A,东芝SSD-340A,LOGIQ-500,LOGIQ-7等超声诊断仪，3.5～3.75MHz凸弧型探头。孕妇排尿后取仰卧位，在腹部检查。特殊情况下可以分时段或隔日重复检查，以资比较，慎重诊断。
2 结果
34例中单发消化道图像异常有19例，消化道伴发其他图像异常9例；羊水量显示过多12例，偏多5例，无羊水1例；2例经羊膜腔造影证实；2例经尸解证实；同期出生的新生儿先天性消化道发育异常4例，2例为空肠下段闭锁和低位完全性梗阻，2例为先天性无肛伴发21－三体和先天性无肛伴发左肾缺如。见表1。表1 34例胎儿消化道异常情况一览表
3 典型病例
例1，孕24周，超声图像显示胃泡未见，双肾多囊肾，无羊水。超声提示胎儿上消化道闭锁伴双肾多囊肾，后引产。
例2，孕26周，超声图像显示胃泡暗区46mm×18mm×17mm大小，十二指肠球部暗区18mm×13mm×12mm大小，最大羊水池暗区116mm×106mm×90mm大小，超声提示下消化道闭锁伴羊水过多（图1）；孕27周胎儿羊膜腔造影证实；孕31周引产，数小时后死亡。尸解后提示消化道畸形、巨口症。
例3，孕34周，超声图像显示空肠上1/3段扩张，内径25mm，超声提示空肠上1/3处闭锁，羊水过多（图2）；孕35周围产中心会诊提示胎儿小肠扩张梗阻可能；分娩后转上海儿科医院手术证实新生儿空肠上1/3闭锁。
例4，孕40周，胎儿脐脑血流检查时发现胎儿直肠扩张，内径30mm，30min后复查相同，并见肠壁蠕动收缩时内径达32mm（图3），肛门外口图像显示同心圆征存在（图4），超声提示直肠极度扩张原因待查；孕40+6周围产中心会诊提示直肠内径19～29mm，建议新生儿检查以除外异常；出生后新生儿外观未见异常。图1 超声提示下消化道闭锁伴羊水过多 图2 超声提示空肠上1/3处闭锁，羊水过多 图3 胎儿直肠扩张 图4 肛门外口图像显示同心圆征
4 讨论
超声结合人体解剖、病理生理特征，借鉴临床相关检查方法，建立起自己独有的图像检查分析方法，依据人体不同部位的声像图特征、变化规律，提示相应的结论；从实践和结果中不断认知确立图像诊断。
人体胚胎的发育过程是复杂而有规律的。消化管畸形是指消化管发育过程中所产生的形态异常。消化管发生畸形大致有四方面：器官发育的位置变异，如肠襻反转、转位不全或不转位；组织分化受阻以致造成管腔闭锁或狭窄；某些胚胎结构的残留，如卵黄蒂残留等；器官分隔不正常，如气管食管瘘、直肠膀胱瘘、肛门闭锁等［1］。
按照消化道闭锁的部位分上消化道闭锁和下消化道闭锁；在食管发育过程中，内胚层上皮细胞大量增值一度使管腔闭塞，直到胚胎末期，管腔才又重新出现。这一演变过程出现异常，可能使上消化道闭锁，出现超声图像上胃泡未显示。本文34例中有14例，发病率位居首位；同病种中伴胎儿多发畸形的占50％；大多伴发羊水过多、偏多，也可正常范围，仅有1例无羊水与伴发的双肾多囊肾有关。14例发现的时间在19～33周，究其原因，一是产前超声胎儿畸形筛查往往预约在20～24周，二是胎儿第4个月时，胃外形上分化为两部分。其贲门部较大，直行，随胃大弯旋转到腹腔左方；幽门部较小横行，横向与十二指肠相连通，其间有括约肌分界［1］。早期的图像难以确定，随着胎儿的不断成熟肠腔压力的增加，以及重复检查的运用，增加了诊断的可靠性。
从本文中见，下消化道闭锁超声图像上分三部分：双泡征、小肠梗阻、肛门闭锁。消化道在管腔重建时，上皮组织栓塞物中先形成许多小空泡，随着空泡的扩大与融合，管腔重新形成。若重建过程中空泡形成数量少，遗留下一些横行的膜结构，则可使消化管形成横隔状闭锁；若残留一些孔状隔膜则造成狭窄。这种畸形最常见于回肠及十二指肠，波及的长度常不一致。闭锁或狭窄也可由于血供不良或管腔分割异常造成［1］。双泡征是十二指肠与空肠间发生梗阻闭锁，在34例中发生率位居第二位；7例中仅有1例伴发巨口症；一般均伴羊水过多。小肠梗阻诊断的难度较高；本文中发现4例，漏诊2例；均为单发异常；可有羊水量多或正常。肛门闭锁3例，1例是孕19周超声提示腹内巨大囊肿羊水过多，经引产尸解发现右输尿管缺如、左肾盂及输尿管囊形扩张、尿道及肛门闭锁；漏诊2例分别伴发21-三体和左肾缺如；可伴发羊水过多。无孔肛门畸形约占新生儿的1/5000，多见于男性，按发生位置不同可分为低位与高位肛门直肠畸形［1］。
肠重复畸形以回肠发生率最高，其次为空肠和盲肠。超声图像主要表现为与肠管关系密切的椭圆或管状的囊性肿物［2］。本文1例为孕29周超声提示胎儿腹内液区，新生儿检查为重复肠。
文中有1例孕40周胎儿脐脑血流检查发现直肠极度扩张达30～32mm，同时运用肛门外口超声切面，发现同心圆征存在，肛门闭锁诊断难以确立，6天后围产会诊建议新生儿检查，出生后新生儿外观未见异常。
综上所述，超声检查胎儿消化道先天性异常迄今为止是较为有效的手段，但必须要慎重诊断。
【参考文献】
1 李肇特.中国医学百科全书（组织学与胚胎学）.上海：上海科学技术出版社，1988，250-252.
2 王纯正，张武.腹部超声诊断图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社，1991，273－274.
作者单位： 200030 上海，中国福利会国际和平妇婴保健院超声科
（编辑：朱兆耘）