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【摘要】 目的 进一步提高影像学技术对重复癌诊断重要性的认识。方法 报道3例重复癌的病例及影像表现并复习相关文献加以分析和讨论。结果 3例重复癌患者，有2例同时性双重癌，分别患升结肠癌及直肠癌和结肠肝曲癌及降结肠癌，1例为异时性三重癌，患有胃癌、肺癌、横结肠癌。术前大部经影像学检查诊断明确，仅一个部位未做影像检查，经肠镜明确，均经手术病理证实。结论 重复癌并不少见，发病率逐渐增高，影像学技术对于重复癌的诊断有很大价值。
【关键词】 重复癌；三重癌；二重癌；同时性；异时性；影像诊断
3 cases of repetive cancer a report and review of the lierature
YANG Hong-bing,LU Hua-ping,GU Qi-ying,et al.Department of Radiology,Nanxiang Hospital,Jiading District,Shanghai 201802,China
【Abstract】 Objective To improve acquaintance of the importance about imageologic diagnosis on repetitive cancer.Methods To analyse and discuss imageologic findings on 3 cases of repetitive cancer,to review the related literatures.Results Among 3 cases of repetitive cancer,2 cases were homocheonou double cancer of ascending colon cancer and rectum cancer or of right colic flexure cancer and descending colon cancer,1 case was heterochronic triple cancer of stomach cancer、lung cancer and transverse colon cancer.It was partly diagnosed by imageologic examination before surgery,only one part did not do imageologic examination,but was accurately diagnosed by colonscopy.All above cases were proved by surgery and pathology.Conclusion Repetitive cancer is not rare with incidencen rapidly increasing.The technology of medical imageology is valuable for the diagnosis of repetitive cancer.
【Key words】 repetitive cancer;triple cancer;double cancer;homochronous;heterochronic;imaging diagnosis
重复癌是指同一患者单个或多个器官组织同期或先后发生两种以上的原发性恶性肿瘤。随着影像诊断技术和内镜各种检查技术的发展以及对肿瘤治疗水平的提高，癌肿患者的寿命延长，重复癌的发病机会也随之增加，为了提高对重复癌认识，特收集重复癌3例报告如下。
1 临床资料
例1，男，72岁，病史：中下腹痛2天，曾有便血史。行X线钡剂灌肠检查。X线表现在直肠近端见约3cm×4cm大小不规则充盈缺损，局部管壁僵硬，黏膜破坏。另外在升结肠近端，近盲肠部位可见大小4cm×5cm左右管腔狭窄，充盈缺损，壁僵硬，黏膜破坏。X线诊断：重复癌，直肠癌及升结肠癌。手术所见升结肠近端见5cm左右肿块，直肠见3cm左右肿块，行右半结肠及部分直肠切除。术后病理，升结肠及直肠均为管状腺癌。此例为同时性二重癌。
例2，女，53岁，病史：左下腹隐痛不适8个月，体检左下腹压痛，无反跳痛，近2个月来消瘦明显，行X线钡剂灌肠检查，钡剂灌入降结肠近端受阻，梗阻端狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏，钡剂未见显示其梗阻近端结肠，X线诊断降结肠近端癌肿，建议CT检查。CT检查结果显示降结肠近端6cm左右软组织肿块，另外在结肠肝曲见5cm肿块。CT诊断：结肠肝曲及降结肠近端癌肿。术中所见，右侧癌肿位于肝曲约5cm大小，为溃疡型癌肿，绕肠壁1周，降结肠近端为隆起型肿块约6.5cm，绕肠壁1周。侵及浆膜层并累及肾包膜。病理：管状腺癌Ⅱ～Ⅲ级，部分黏膜腺癌肿瘤侵及浆膜层，血管淋巴管内未见明显癌栓，此例为同时性二重癌。
例3，男，54岁，7年前曾因中上腹不适1周，行上消化道钡餐检查，发现胃窦约2cm左右，黏膜粗乱，胃小弯侧壁稍僵硬，且有小龛影。X线诊断：胃窦部溃疡，恶性不能除外，建议短期复查或胃镜检查。因临床症状逐渐加重，第2年，胃镜病理活检，胃窦部高分化腺癌，经胃大部切除术进一步证实。术后5年常规胸片检查，发现右肺第一前肋间内带2.0cm×1.6cm大小球形病灶，密度欠均匀，有轻度分叶，边缘有毛刺，余肺野无特殊。X线诊断：右上肺恶性肿瘤，原发性周围型肺癌，转移癌不能除外。即行手术，右上肺叶切除。病理证实为右上肺原发性肿瘤，支气管腺癌。术后第6年，出现腹部不适及便血；结肠镜检见横结肠中段管腔狭窄，黏膜有破坏及不规则溃疡；活检病理为管状腺癌。患者在7年间分别患胃癌、肺癌、结肠癌。此例为异时性三重癌。
2 讨论
2.1 重复癌的诊断标准 重复癌是指同一宿主在同一器官或成对器官、同一系统不同部位以及不同器官同时或先后发生两个以上的原发恶性肿瘤。1889年Billroth首先提出重复癌的诊断标准，后经Warron和Gatcs补充，目前已经在国际上普遍认同，这一标准是：（1）每个肿瘤必须恶性；（2）每个肿瘤必须独立病理类型；（3）必须排除为转移性［1］。重复癌按第一癌与第二癌发生时间的不同分为同时性和异时性两种。6个月以内发生者为同时性重复癌，超过6个月为异时性重复癌。但也有以3个月或1年作用划分界限。据报道两个癌的间隔时间0～38年，同时性重复癌占21.2%，异时性重复癌间隔5年以下为50%～67.3%。重复癌分为双重癌（指患者2个原发癌肿）、三重癌（指患有3个癌肿）。碰撞癌属重复癌的特殊类型，即两种组织来源不同的恶性肿瘤组织相互接触或混合形成，此种肿瘤更为少见，术前几乎不能诊断，只能靠术后病理检查确诊。
2.2 重复癌的发病率 各家报道不一［2］，国内有学者统计了历年来尸检与临床的发病率，分别占恶性肿瘤的2.7%与2.3%（欧美较高3.04%～6.40%，日本较低0.35%～0.76%）。国内宋少柏等［3］报道30例,发病率0.37%；林本耀等［4］报道97例，发病率1.5%。各家报道发病率不同，可能与所在各地区及生存环境、不良的生活习惯、医疗水平、对重复癌的重视程度及统计研究的方法等有关。
2.3 重复癌的发病原因 有关重复癌的病因，复习文献［5～9］主要有下列因素。
2.3.1 遗传因素 许多报道提示重复癌与家族有关，重复癌患者中有癌肿家族史比一般患者要高。当前，通过对癌基因的分子遗传学的研究，为肿瘤的遗传性提供了依据，包括遗传性癌及肿瘤的遗传易患性。一些常见肿瘤如肺癌、乳腺癌属多基因遗传。临床观察显示有无机体免疫的缺陷是导致癌细胞生成的重要因素，免疫功能好，能抑制癌细胞发生发展，反之亦然。首发癌常引起免疫抑制，免疫器官功能随年龄增长而衰退，均使肿瘤免疫监视系统不再发挥作用，导致重复癌容易发生。
2.3.2 化疗药物的应用 随着医学的发展，抗癌新药不断问世，抗癌药本身是否致癌的问题逐渐引起重视。据报道，某些抗癌药如烷化剂、丝裂霉素、阿霉素等有不同程度的促癌作用。1990年，国际抗癌研究中心颁布的化学致癌性评定已经肯定，对人致癌的第一类致癌药（包括生产过程中间产物）有50种，其中一般为药物，而致癌药物中最主要的异类为具有烷化作用的抗癌药，因烷化作用能够引起基因及染色体突变，既可治疗癌症，也可能引起癌症。同时化疗使机体免疫功能降低，也成为致癌因素之一。
2.3.3 放射治疗的作用 放射治疗致第二癌发生已得到公认，致癌的可能因素有：（1）癌基因的激活；（2）射线的直接作用或自由基的间接作用造成细胞DNA损伤，放射致癌的遗传个体敏感性，此可能与生殖细胞中一个抑癌基因丢失有关；（3）免疫功能的降低。
2.3.4 宿主的内在因素 包括易患性、免疫状态、内分泌及胚胎发育等。肿瘤患者常常可能引起内环境的机制衰退，对外界和内在的刺激适应性降低，容易接受致癌因素的持续刺激，容易同时或先后发生癌变。女性生殖系统的重复癌还可能与内分泌因素、胚胎发育因素有关。
2.3.5 吸烟、饮酒等外源性致癌因素 这些因素长期作用与重复癌有密切的关系。
2.4 对重复癌认识的重要性
2.4.1 对同时性高原发癌及重复癌缺乏足够认识 仅满足于发现诊断一个部位癌肿，遗漏另一个原发癌。本组1例结肠双重癌经钡灌肠发现降结肠近端癌肿，由于降结肠近端梗阻，钡剂不能通过，因此不能观察到结肠全貌而通过术前CT检查又发现肝曲结肠癌肿，这对于术前治疗提供了很好的手术方案。
2.4.2 注意重复癌与转移癌、肿瘤复发的鉴别 由于重复癌与转移癌不易鉴别，临床上常延误诊断，如何正确认识与判断第二癌肿具有重要价值。重复癌与原发癌、转移癌在治疗原则上具有明显差别，前者一旦确诊，只要患者全身情况许可，无手术禁忌证，都应采取积极的手术治疗。而后者仅能做姑息性治疗。这对于重复癌的治疗及预后有着重要意义。因此当一个患有恶性肿瘤的患者，经病理证实后又出现另一个肿瘤时，不能简单地认为转移癌或癌肿复发，而延误治疗时机。因此应注意，当消化道恶性肿瘤和肺癌术后（1）同时或异时消化道另外的部位又出现肿瘤，肿瘤具有原发癌肿的特征；（2）肺部出现结节或肺不张，具有原发癌肿特征；（3）有放疗病史，在过去视野中，再度出现结节；要高度警惕重复癌。
2.5 影像学技术在重复癌诊断中的意义 本文3例重复癌共7个部位的癌肿除一个部位，横结肠癌肿经结肠镜证实外，其余都经影像技术检查，在术前予以明确诊断。在明确恶性肿瘤术前应用X线、CT检查。消化道肿瘤可应用钡餐及钡灌肠检查；并同时应用CT检查等，这对于重复癌的检查有重要意义。因此影像技术可应用于全身绝大多数部位的检查。
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作者单位： 201802 上海,上海市嘉定区南翔医院放射科
（编辑：李建伟）