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［摘要］ 目的 探讨多层螺旋CT( MSCT)后处理技术( MPR、SSD)对隐匿性骨折的诊断价值。方法 对75例X线平片检查有怀疑、临床体征明显或随访仍怀疑的急性外伤患者行MSCT扫描，通过工作站后处理得到MPR和SSD图像，由两位放射科医师共同阅片，以明确有否骨折。结果 59例显示有骨折，阳性率达78.67％( 59/75)。其中肩关节3例，腕关节6例，骨盆8例，髋关节11例，膝关节20例，踝关节及足跗骨9例，眼眶、鼻骨各1例。结论 MSCT后处理技术( MPR、SSD)对隐匿性骨折是有效而可靠的检查手段。
［关键词］ 骨折;体层摄影术，X线计算机；图像处理，计算机辅助
Application of post processing technique of multi-slice helical CT in the diagnosis of occult fracture
XU Jin-ming,LU Xiao-ling,CHEN Yi-xuan,et al.Department of Radiology,Yangpu Central Hospital,Shanghai 200090,China
［Abstract］ Objective To investigate the value of multi-slice helical CT (MSCT) with two-and three-dimensional imaging reconstruction in detecting obscure fractures.Methods Seventy-five cases of acute trauma whose plain radiographies failed to reveal suspected fractures、suggestive clinic signs or follow up were scanned with MSCT,2D-MPR and 3D-SSD images were obtained in workstation,then the images were analyzed by two radiologists to evaluate whether there was a fracture or not.Results Fifty-nine cases had fractures,the detective rates were 78.67%(59/75).In 59,3 cases were involved in shoulder,6 cases in wrist,8 cases in pelvis,11 cases in hip,20 cases in knee,9 cases in ankle and foot,1 case in orbit and 1 case in nasal bone.Conclusion MPR and SSD reconstruction of MSCT is an effective way to diagnose definitely the occult fracture.
［Key words］ fracture;tomography,X-ray computed;image processing,computer-assisted
由于外伤造成骨折轻微或解剖结构复杂，骨折部位隐匿不易被常规X线片所发现，通常称为隐匿性骨折。随着CT特别是CT(MSCT)及二维、三维后处理技术的应用，这一类型骨折并不少见［1］。笔者分析经MSCT及其后处理技术成像的59例隐匿性骨折资料，就其临床应用价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2004年7月～2005年12月符合下述条件的75例急性外伤病例行CT检查：( 1)X线未发现明确骨折但有怀疑者；( 2)X线未发现骨折但临床体征明显或随访仍有怀疑者。75例外伤患者中，男42例，女33例，年龄16～88岁，平均55.3岁。主要临床症状为外伤部位疼痛，软组织肿胀，不能承受重力。受伤部位分别为眼眶2例，鼻骨1例，肩关节3例，肘关节2例，腕关节8例，骨盆9例，髋关节19例，膝关节22例，踝关节5例，足部4例。全部病例均于外伤后12h行X线平片检查，并在X线检查后3天内行MSCT检查。
1.2 扫描方法 使用SIEMENS公司生产的Sensation 4螺旋CT机，常规薄层横断面扫描：120kV，250mAs，根据部位不同，采用层厚1.0～3.0mm，Pitch 2.5～3.0,重建间隔1mm，Smooth骨重建。将原始数据传入工作站后处理，重建方法主要采用多平面重建( multi-planer reconstruction,MPR)、表面遮盖法( surface shaded display,SSD)，变换不同角度及不同方法切割旋转以显示骨折部位图像。由两位有经验的放射科医师共同阅片，以明确诊断是否有骨折。
2 结果
本组75例X线摄片均未显示明确骨折线，其中X线摄片怀疑有骨折27例，临床体征明显或随访有怀疑48例。上述所有病例经MSCT扫描，MPR、SSD重建后59例显示有骨折。
59例隐匿性骨折中，肩关节外伤3例，包括肩胛骨骨折2例(图1)、肱骨大结节骨折1例；腕关节6例，包括舟状骨骨折1例、桡骨远端骨折5例；骨盆8例，包括髂骨骨折2例，髋臼骨折4例，耻、坐骨骨折2例；髋关节11例，包括股骨颈骨折9例(图2)、粗隆间骨折2例；膝关节20例，包括胫骨平台骨折17例、髌骨骨折2例、髁间隆突骨折1例(图3)；踝关节和足跗骨9例，包括外踝骨折3例、后踝骨折2例、足骰骨骨折2例(图4)、舟状骨骨折2例；还有眼眶骨折1例，鼻骨骨折1例。上述所有病例均清楚显示骨折线。
3 讨论
骨关节外伤是常见病，传统X线摄片是首选检查方法，但对于骨折轻微、不规则骨或周围结构复杂X线平片影像重叠较多的部位，诊断比较困难［2］。随着MSCT的应用，其扫描层薄、速度快、可任意角度层面重建及强大的后处理功能等特点在隐匿性骨折的应用中得到充分体现。 图1 左肩胛骨斜矢状位MPR：左肩胛骨岗部骨折 图2 左股骨颈骨折。a:冠状位SSD;b:冠状位MPR。均清晰显示左股骨颈嵌插骨折 图3 左膝髁间隆突骨折。a:矢状位MPR;b:冠状位MPR 图4 左足矢状位MPR：左足舟状骨骨折，撕脱骨片位于舟状骨后上方
3.1 MSCT在隐匿性骨折中的应用技术和价值评估 MSCT的采集方式为连续的容积式采集，扫描速度快，一次扫描可获得多幅图像，还可以任意间隔重建，并且空间分辨率高，重建图像与原始图像差别不大，无阶梯状伪影和容积效应等影响［3］。在骨外伤中，MSCT通过对骨组织的二维或三维重建，可以直观准确地显示骨折线、骨折移位等空间结构，诊断正确率被进一步提高。本组75例中，16例X线平片或临床怀疑骨折，经CT扫描后处理重建图像均未见骨折，从而避免了不必要的临床治疗。MSCT骨关节常用的重建方法有MPR、MIP、SSD、VR。文献报道［4］，二维重建( MPR及MIP)是诊断隐匿性骨折的主要依据，由于骨骼与周围软组织之间存在较好天然对比，一般情况下用MPR即可。本组资料表明，MPR为主，辅以SSD，综合使用可提高骨关节外伤，特别可提高隐匿性骨折的诊断准确性。MPR是利用容积扫描所得的数据重建矢、冠状位或任意斜面的二维图像。对骨外伤而言，骨折线的走行常具有多样性，单凭一个轴位像的二维影像往往会造成误诊或漏诊，但通过多个不同平面的二维影像，这种误诊或漏诊的可能性被大幅度降低。在进行MPR时一定要行冠、矢状位重建，对于解剖结构较为复杂的骨骼使重建平面垂直于骨折线，通过多轴向的重建在显示微小骨折方面中具有明显的优势。本组资料中，对X线片怀疑骨折或临床症状怀疑骨折的75例患者行MSCT检查，通过后处理图像检出隐匿性骨折59例，阳性率达78.67％( 59/75)。MPR是二维图像，所显示的改变不完整、不全面，需结合SSD三维图像。SSD是MPR的补充，通过调节三维阈值，不仅能清晰显示整体骨架，还可以任意旋转图像进行多角度观察，明确骨折的立体定位。但SSD不能显示周围软组织改变，对骨皮质轻微分离显示不佳。因此，MPR和SSD互补应用可为评价骨关节外伤提供全面的影像信息。
3.2 骨关节创伤隐匿性骨折的好发部位 本组59例隐匿性骨折中，发生于肩胛骨2例，骨盆8例，髋关节11例，膝关节20例，眼眶1例，上述部位占总病例数的71.19％( 42/59)，与文献报道的隐匿性骨折好发部位大致相同［5］。老年人髋关节外伤比较常见，股骨颈轻微嵌插骨折X线平片不易发现，本组9例股骨颈骨折经MPR重建均明确显示骨折，为临床确定治疗提供了依据。骨盆重叠较多，X线平片检查常难以明确显示髋臼、髂骨部位骨折线，SSD通过旋转从各个方位立体观察病变骨折改变，对骨折断端有无移位显得更加直观，通过MPR进行任一平面的切割，从不同的方位和角度来观察，使不同方向的骨折线得以显示。轻微的胫骨平台骨折容易被忽略。本组17例中X线平片未发现明确骨折，临床症状、体征有怀疑6例，X线平片怀疑但不明确11例，通过MSCT扫描MPR重建均显示骨折线得到明确诊断。在本组病例中，隐匿性骨折的发生部位还有腕关节6例，踝关节和足部跗骨9例。这些部位的骨骼多为不规则骨或周围结构复杂的部位，传统X线平片影像重叠较多，且外伤患者因疼痛或畸形而不能配合投照标准体位，诊断比较困难，容易引起漏诊和误诊，产生不必要的医疗纠纷。通过MSCT后处理MPR重建，可以最佳视角展示骨折线走行，还同时显示周围软组织的改变及关节腔内积液等情况，配合SSD图像更加直观，有助于临床正确判定伤势及制定治疗方案。
总之，MSCT以其快速、先进的扫描技术和强大的后处理软件，尤其是MPR和SSD功能，可以弥补X线平片之不足，在X线片怀疑骨折或临床体征明显，随访仍有怀疑的骨关节外伤患者，正确应用MSCT可以提高诊断准确率。
［参考文献］
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4 王荣品，翟茂雄，唐斌,等.多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值.临床放射学杂志，2005，24：426-428.
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作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中心医院放射科
( 编辑：杨 熠)