风湿性心脏病患者左房血栓形成的保护机制：二尖瓣大量返流

    风湿性心脏病患者左房血栓形成的保护机制：二尖瓣大量返流 (pdf)

       ［摘要］  目的  通过对二尖瓣狭窄患者血流状态的研究，探讨二尖瓣返流与左房自发声学显影及左房血栓的关系及意义。方法  采用多平面经食管超声及经胸超声对不同狭窄程度的二尖瓣狭窄患者跟踪随访，比较分析二尖瓣返流程度与左房自发声学显影及左房血栓形成的相关关系。结果  二尖瓣口重度返流患者较少形成左房血栓。结论  二尖瓣返流程度与左房血栓形成的可能性呈负相关。

    ［关键词］  心脏超声；二尖瓣狭窄；左房自发声学显影；左房血栓

     左房血栓常见于二尖瓣狭窄患者，其往往是因为二尖瓣狭窄、粘连及赘生物的形成致左房血液淤滞，进一步导致左房增大，从而形成左房自发声学显影（left atrial spontaneous echo contrast，LASEC），其在心脏超声上显示为左房增大，腔内可见旋涡状、雾状的回声。进一步形成左房血栓，左房血栓则可引起机体动脉系统栓塞，对人体危害巨大。在笔者的临床工作中，注意到二尖瓣大量返流的患者常不出现左房血栓和（或）左房自发声学显影，但是，左房显著扩大时二尖瓣大量返流对形成左房血栓的保护作用消失。笔者在非巨大左房的风湿性二尖瓣疾病患者中，用经胸（transthoracic echocardiography,TTE）及多平面经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）分析二尖瓣返流与左房血栓形成的相关关系。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  在1998年4月～2002年5月，对48例风湿性二尖瓣疾病、左房前后径<60 mm患者进行详细的TTE和TEE检查，男20例，女28例，年龄25～60岁，平均（47±10）岁。所有患者均有二尖瓣返流，其中12例患者为重度返流；28例患者为二尖瓣狭窄，其中14例患者为重度二尖瓣狭窄。23例合并房颤，19例检查前口服抗凝剂超过6个月。

    1.2  超声仪器与研究方法  使用HP Sonos 5500超声仪，TTE探头频率2～4 MHz，TEE为多平面5.0/7.5 MHz探头。二尖瓣面积在胸骨旁短轴图用面积法测量，当无法进行时，用压差降半法，狭窄程度分3级：轻度，瓣口面积>1.5 cm2；中度，瓣口面积1～1.5 cm2；重度，瓣口面积<1 cm2。二尖瓣返流程度分4级：0级，无返流；1级，返流面积占左房面积20%以内，即轻度返流；2级，返流面积占左房面积的20%～40%，即中度返流；3级，返流面积占左房面积的40%以上，即重度返流。行TEE时，除心腔及瓣膜的标准检查外，在短轴切面基础上弯曲探头顶端，清楚显示左房主腔及左心耳，仔细观察其内有无血栓及LASEC。按二尖瓣返流程度将所有病例分成两组：a组（12例）重度返流，b组（36例）中度及以下返流。

    1.3  统计学方法  连续变量以均数±标准差（x±s）表示，行配对资料t检验；两组间率的比较行χ2检验。

    2  结果

    TEE发现36例出现LASEC，6例有左房血栓，其中2例血栓位于左房腔内，其余4例均在左心耳处。a组中1例患者（8.3%）、b组14例患者（38.9%）近期有动脉栓塞史，这15例患者均发现左房血栓和（或）LASEC。

    a组中，5例为中度二尖瓣狭窄，7例为轻度二尖瓣狭窄，全部12例患者中仅有2例发现左房血栓和（或）LASEC，且为轻度LASEC；与此对照的是，b组36例中有34例出现左房血栓和（或）自发声学显影，4例为轻度LASEC，10例为中度，20例为重度。

    除了二尖瓣返流以外，其他与左房血栓和（或）LASEC有关的临床及超声心动图指标见表1。表1  与左房血栓和（或）自发显影有关的临床和 超声心动图指标 注：MR为二尖瓣返流；MS为二尖瓣狭窄；FS为左室缩短分数百分比

    3  讨论

    自发声学显影是血栓形成的先兆，由于左房腔内血流淤积，引起超声波反射增多所致，显示为缓慢的、旋涡状移动的白色雾状回声。TEE能相当准确地显示左房血栓及自发声学显影。二尖瓣大量返流的患者与无返流者相比，左房内较少形成血栓，笔者的研究获得了相似的结果。值得注意的是二尖瓣重度返流者一般不伴左房血栓和LASEC，即使出现LASEC程度也较轻，因此，笔者支持这种推论：左房内二尖瓣重度返流所致的射流冲击淤积血液，对左房血栓的形成有一种保护作用，然而，当返流方向背离左心耳时这种保护作用不能肯定。本研究组二尖瓣重度返流均非偏心射流。有报道［1］当左房显著扩大时重度二尖瓣返流的保护作用消失，这可解释为返流射流容积/左房容积下降，因而减少了返流的冲击作用，淤积血流量增多，因此笔者在研究对象中排除了巨大左房（前后径>60 mm）的患者。在笔者的结果中，仍可观察到左房血栓和/或LASEC与二尖瓣狭窄面积的负相关关系。

    总之，在非巨大左房的风湿性二尖瓣疾病的患者，当伴二尖瓣重度返流时，可防止左房血栓的形成及循环系统栓塞。

    ［参考文献］

    1  Goswami KC,Yadav R,Rao MB,et al.Clinical and echocardiographic predictors of left atrial clot and spontaneous echo contrast in patients with severe rheumatic mitral stenosis:a prospective study in 200 patients by transesophageal echocardiography.Int J Cardiol,2000,73（3）:273-279.

    作者单位： 1 110034 辽宁沈阳，武警辽宁总队医院特检科

    2 121000 辽宁锦州，武警辽宁总队三支队卫生队

　 （编辑：唐  城）