儿童车轮扭转伤致胫腓骨骨折漏诊原因分析（附3例报告）

    儿童车轮扭转伤致胫腓骨骨折漏诊原因分析（附3例报告）（pdf)

  随着现代人们出行交通事故的增加，儿童下肢被自行车、电瓶车、车轮扭转，造成踝部内翻或外翻扭转暴力所致胫腓骨骨折也随之增加。因此，近年我科总结了车轮扭转伤致胫腓骨中下段骨折3例漏诊病例，为避免类似漏诊病例发生予以分析，现介绍如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  年龄2～5岁，病例具有可比性，从外伤到外科接诊常为几分钟到数小时，个别2～3天内。

    1.2  临床表现  患儿一般以患侧内外踝周围及跟后部和脚背软组织捻擦伤，重者皮肤剥下肌腱筋膜外露，周围肿胀、出血、活动受限，小腿抬举疼痛，不能站立。

    1.3  X线检查  一般做摄片检查发现骨折者，内外踝不全性骨折多见。表现为骨皮质断裂、凹陷或凸起状改变，若胫腓骨中下段、单骨或双骨骨折者，表现为胫腓骨中下段斜形、不规则形不全性骨折多见，骨折两断端移位和成角较少见。但3例胫腓骨中下段骨折漏诊病例中，有2例为胫腓骨双骨骨折，其中例1有轻度成角改变。

    2  典型病例

　例1，患儿，男，5岁。患儿左脚不慎伸入自行车后轮轧伤10 min。临床检查：患儿左踝下皮肤擦伤、渗血、红肿、自诉脚背疼痛。摄左踝关节正侧位X线片，X线片未见骨质异常改变。第二天患儿左下肢疼痛加重，要求复查，摄左胫腓骨正侧位X线片，X线片示左腓骨中段皮质断裂，斜形骨质裂隙，两断端轻度向前、内成角，左胫骨下段似示斜形骨质裂隙影。X线诊断：（1）左腓骨中段骨折；（2）左胫骨下段可疑不全性骨折（图1）。例2，患儿，男，5岁。放学途中左脚伸入其自行车后轮。临床检查：患儿左跟后皮肤伤、创面较广、出血、查体不配合，包扎后因患儿哭闹回家，第二天来院患足踝部及小腿明显肿胀。摄左胫腓骨正侧位X线片。X线片示左胫腓骨下段内后侧均示皮质断裂、斜形、不规则形骨质不全性裂隙，余无异常。X线诊断：左胫腓骨下段双骨不全性骨折（图2）。例3，患儿，女，4岁。患儿自行车轧伤数小时，临床检查：右踝软组织擦伤、肿胀，经包扎后离院，数天后来院换药，发现患足明显肿胀，摄右胫腓骨中下段正侧位X线片，X线片示右胫骨下段示皮质断裂、斜形骨质裂隙，两断端对位对线尚好。余未见异常。X线诊断：右胫骨下段斜形骨折（图3）。

    图1  患儿，男，5岁。左腓骨中段斜形骨质裂隙，两断端轻度向前、向内成角；左胫骨下段似示斜形骨质裂隙影

    图2  患者，男，5岁。左胫腓骨下段内后侧斜形、不规则形双骨不全性骨质裂隙影

    图3  患者，女，4岁。右胫骨下段斜形骨质裂隙影，骨小梁紊乱

    3  讨论

    3.1  全面检查  骨折的病因分外因和内因两方面，外因主要由于外来暴力作用所致。形成有直接和间接暴力等形式。间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断［1］。儿童患肢伸入车轮扭转伤是通过间接暴力所致造成胫腓骨中下段骨折。因胫腓骨中下1/3是三棱形和四方形骨干移行部，此轴细弱为骨折好发部位［1］。儿童在坐车的过程中，其下肢不慎伸入正在转动的车轮内，导致而身体不能随之移动，胫腓骨受到牵拉和向内弯曲，超过胫骨所能承受的负荷，造成骨折［2］。造成踝部伸入车轮内随转速传导暴力致胫腓骨中下段骨折也符合其致伤的外力作用点和发生损伤的部位不在一起［3］的间接暴力骨折的理论根据。笔者对自行车车轮轧伤致胫腓骨中下段骨折漏诊病例的原因进行分析，认为主要是临床忽略了全面检查，往往被局部症状，如外表皮肤碾挫伤、出血、肿胀等所掩盖。特别是检查一个不合作的受伤儿童，没有抓住特点，找到其相应较隐蔽的骨折部位压痛点。患儿又不能得到正确提供一种敏锐的难以忍受的骨折部位，导致X线检查漏摄，部位错摄、少摄、造成漏诊。应值得提出的是因为胫骨干下1/3外侧穿入有营养血管，如果此处骨折伤及营养血管，漏诊时间长者或病情重者，导致的不良后果将引发不必要的医疗纠纷和医疗赔偿，给医院的信誉和经济带来一定的损失。

    3.2  体会及防范措施  （1）应注意加强临床各科医生的工作责任感，加强业务学习，临床医生和影像科医生都应全面了解病史，要分析其创伤机制，就是要弄清该损伤的形成过程，分析损伤本身的条件及其与周围组织的相互关系。（2）对自行车轧伤患肢，要分别具有其各自的特点，而应该区别对待，不应根据其一二处显眼的表面皮肤挫伤、出血、肿胀而误认为单纯为软组织捻挫伤，放任X线检查。（3）对外伤的主诉，要结合检查，做深入的分析，充分运用望、闻、问、切四诊合参，科室之间相互联系协调，对自行车车轮扭转致伤下肢的患儿在摄片部位上应包括胫腓骨及踝关节正侧位，这样可减少和避免胫腓骨中下段骨折的漏诊。

    ［参考文献］

    1  张安桢.中医骨伤学.上海：上海科学技术出版社，1997，3-158.

    2  孙帮建.儿童胫骨骨折漏诊二例.临床误诊误治，2004，17（10）：741.

    3  王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，3-47.

     作者单位： 315177 浙江宁波，宁波市鄞州区古林医院放射科

　  （编辑：丁剑辉）