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难产是由于产力异常、胎儿异常及产道异常所致的异常分娩，而梗阻性难产主要是指因产道和胎儿异常造成的难产。1998年WHO报道全球孕产妇死亡的主要原因中梗阻性难产占8.0%［1］，梗阻性难产处理不当所造成的母婴伤害也已成为产科纠纷中的主要问题，为提高产科质量，就必须做到产前预测、采取预防措施和及时正确地处理，才能保障母婴的安全。分娩四大因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素。近年来超声检查在胎儿因素引起的梗阻性难产中的作用颇受关注。
1 预测胎儿
大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。超声检查主要通过预测胎儿体重来反映胎儿的大小。使用多参数，包括双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长度（FL）和皮下组织厚度等，通过统计学得出的方程式预测胎儿体重。临床上将胎儿体重≥4000 g作为巨大儿的诊断标准；胎儿体重≥4500 g作为超大儿的诊断标准。超声检查双顶径（BPD）≥9.5 cm、股骨长度（FL） ≥7.5 cm、BPD+FL≥17 cm或腹围（AC）≥36 cm为可疑巨大儿。巨大儿经阴道分娩对母婴均有较大伤害，胎儿方面可造成臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、肩难产甚至死亡。母亲方面有严重的外阴、阴道、宫颈裂伤，甚至子宫破裂、尾骨骨折、尿瘘、粪瘘等。因此，应在产前尽量正确估计胎儿大小，仔细认真观察产程进展，适时正确处理。
2 胎位的判定
2.1 胎产式判定 胎儿脊柱与母体纵轴平行为纵产式。胎儿脊柱与母体纵轴垂直为横产式。
2.2 胎先露判定 将探头置耻骨联合上方做纵切检查，观察声像，评定胎先露。如盆内显示胎头，则为头先露；如为胎臀，则为臀先露；如无胎头又无胎臀显示，则可能为横产式。
2.3 胎方位判定 要把胎头的空间位置与孕妇骨盆关系结合起来判断胎方位。如为头先露，沿脊柱显示胎儿骶部位于盆腔左（右）前（后）方，胎方位为枕左（右）前（后）位。如为臀先露，沿脊柱显示胎儿骶部位于盆腔左（右）前（后）方，胎方位为骶左（右）前（后）位。胎儿位置与母体骨盆的关系对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常必要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位，而经腹部超声检查能够准确做出诊断。特别是在产程过程中使用超声，能及时动态观察产程进展，监测有无持续枕后位等，以便采用正确的分娩方式，防止梗阻性难产的发生。
3 预测头盆
不称造成头盆不称的因素是胎头与骨盆大小之间的相对关系，而不是单纯的骨盆狭窄。双顶径（BPD）为两顶骨隆突间的距离，是胎头的最大横径。妊娠足月时平均值为9.3 cm。双顶径（BPD）的超声测量方法：取相当于丘脑与第三脑室水平的经胎颅颞骨的与中线垂直的侧向横切声像。声像图中脑内显示的中线结构依次应为大脑镰、透明隔及（或）透明隔腔、第三脑室和丘脑。在此平面上测量胎颅的近侧颅骨的外缘至远侧颅骨的内缘，即为双顶径（BPD）。中骨盆腔前后径是耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5 cm。临床上用骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即为中骨盆腔前后径。骶耻外径（EC）的测量方法：孕妇取左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直，测量L5棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20 cm。尺桡周径的测量方法：围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径［2］。临床用中骨盆腔前后径与胎儿双顶径之差作为径线头盆指数［3］。当径线头盆指数≤15.8 mm时，疑为头盆不称；当径线头盆指数＞15.8 mm时，认为无头盆不称。当头盆不称时，顺产的可能性小，选择试产应谨慎。
4 胎儿畸形的诊断胎儿先天性畸形并不少见,发生的原因甚多,主要与遗传、环境、食物、药物、病毒感染、母儿血型不合等有关。胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生困难引起梗阻性难产。脑积水指大脑导水管狭窄或中隔形成，引起脑室系统积水扩张。孕20周后超声发现胎儿头颅内部分或大部分显示液性暗区；侧脑室外侧壁距中线的距离大于或等于同侧颅骨外壁到中线距离的1/3；胎儿头围明显大于腹围时可诊断脑积水［4］。处理：若为头先露，宫口开大3 cm时行颅内穿刺放液。也可在临产前超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小颅体娩出胎儿。连体儿极少见,系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离,或分离不完全所致，故性别相同。超声主要是观察两个胎儿躯干部、胸部、腰部、头部等部位有无融合，胎动是否一致。全面扫查，仔细观察，有利于做出诊断。一旦发现尽早终止妊娠。若为足月妊娠应行剖宫产术。
5 双胎妊娠的诊断双胎妊娠有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高，近年来有医源性原因，应用氯米酚与尿促性素（HMG）诱发排卵，双胎与多胎妊娠可高达20%～40%。另有学者报道在停止使用避孕药后1个月妊娠时，双胎比例增高，是由于此月分泌卵泡刺激素（FSH）增高之故。超声检查对中、晚期的双胎诊断率几乎达100%。当出现以下情况者主张剖宫产［5］：（1）妊娠＞32周或胎儿体重＞1500 g，胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、头/横位及横/头位者。（2）双头位近足月不具备阴道分娩条件或第二个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。（3）出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。（4）胎盘功能低下或胎儿窘迫。（5）其中一个胎儿的体重接近3000 g或3000 g以上。双胎妊娠时孕妇并发症较多，围生儿死亡率和新生儿窒息发生率较高，而梗阻性难产是双胎妊娠阴道分娩时必须考虑的困难，阴道分娩时及时识别难产并进行正确处理，对降低围生儿死亡率有重要意义。
6 预测先兆子宫破裂、子宫破裂子宫下段由非孕时长约1 cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7～10 cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。超声检查能动态观察孕期子宫下段形成，适度充盈膀胱可显示子宫下段前壁3层结构，并测量下段厚度的改变。先兆子宫破裂的特征：无宫缩及宫内压力增强时，子宫下段菲薄或厚薄不均，甚至肌层部分或全部缺损，难以确定子宫下段的3层结构。当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出。
7 其他超声对于诊断子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤以及巨大卵巢囊肿、巨大膀胱结石等少见原因引起的梗阻性难产也有十分重要的作用。如妊晚期超声判断肌瘤与胎头间相对位置,可帮助决定分娩方式,如果肌瘤位于胎头下降方向下方且较大,则不必行阴道试产。梗阻性难产可能造成先兆子宫破裂、子宫破裂、胎儿窘迫、胎儿颅内出血、新生儿窒息、胎头严重水肿甚至血肿、胎儿死亡等，故及早预测、及时诊断和处理十分重要。随着超声技术的发展，超声检查在产科梗阻性难产中将发挥越来越重要的作用。
［参考文献］
1 刘铭泽.ACOG实践公告：难产和催产.国际妇产科杂志（中国版），2005，1（3）：134-137.
2 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005，50-51.
3 张建平，陈慧.超声检查在梗阻性难产中的应用价值.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：98-99.
4 周永昌，郭万学，徐南图，等.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1999，1217.
5 漆洪波，李燕.双胎妊娠致梗阻性难产的预防.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：92-93.
作者单位： 401120 重庆，重庆市渝北区人民医院超声科（△妇产科）
（编辑：乔 雨）