经腹及腔内三维超声成像在膀胱肿瘤诊断中的价值

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    ［摘要］  目的  探讨经腹及腔内三维超声成像在膀胱肿瘤诊断中的价值。方法  随机选择膀胱肿瘤患者60例，患者膀胱适度充盈，对同一患者分别行经腹及经直肠三维超声检查，并进行三维超声图像重建。结果  60例膀胱肿瘤患者经腹三维超声共检出膀胱肿瘤72个,腔内三维超声共检出膀胱肿瘤80个，腔内三维超声成像较经腹三维超声成像图像更清晰、超声分型更为明确，两者比较差异有显著性（P<0.005）。结论  腔内三维超声成像较经腹三维超声成像在判断膀胱肿瘤的浸润程度及累及周围组织情况等方面能够提供更丰富的信息，但如二者联合应用对判断预后及指导临床外科治疗具有重要意义。

　［关键词］  三维超声成像；膀胱肿瘤

　　    Value of abdominal and endo-luminal three-dimentional ultrasonic imaging in bladder tumor diagnosis

    NIU Yong-hua,LI Feng-hua,XU Liang,et al.Department of Ultrasound,Renji Hospital,College of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the value of abdominal and endo-luminal three-dimentional （3-D）ultrasonic imaging in bladder tumor diagnosis.Methods  There were 60 patients with bladder tumors in this research,these patients bladders were filled up properly.The same patient was examined by transabdomen and transrectal 3-D ultrasonography,and the 3-D ultrasonic images were reconstructed.Results  72 tumors were found from 60 patients with bladder tumor by transabdomen 3-D ultrasonography and 80 tumors were found by transrectal 3-D ultrasonography.It was found that endo-luminal 3-D ultrasonic imaging was more clear and more definitive than transabdomen 3-D ultrasound.Conclusion  Endo-luminal 3-D ultrasonic imaging can offer more abundant information for infiltrative degree of tumor and the status of surrounding tissue than abdominal 3-D ultrasonic imaging in bladder tumor diagnosis,it is very significant for prognosis and clinical surgery treatment.

    ［Key words］  three-dimensional ultrasonic imaging;bladder tumor

    膀胱肿瘤在泌尿系统肿瘤中最为常见,多发生于40～60岁的中老年人，男性多于女性，多以无痛性肉眼血尿或镜下血尿为首发症状，其临床诊断方法较多，如超声显像、CT、MRI及膀胱镜检查等，其中二维超声检查是不可或缺的诊断方法。然而二维超声显像难以显示膀胱肿瘤的立体形态，在观察肿瘤与周围组织脏器关系上也有一定的局限性。近年来随着计算机技术的迅速发展，各种三维超声成像技术得到广泛地临床应用。本文应用三维超声成像技术对膀胱肿瘤分别行经腹及经直肠超声检查，并进行三维重建，旨在探讨经腹及腔内三维超声成像各自在膀胱肿瘤中的诊断价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  随机选用我院住院膀胱肿瘤患者60例，年龄35～78岁，已排除腺性膀胱炎、膀胱内凝血块等病变，所有病例经手术切除病理证实7例为转移癌，其余为膀胱移行细胞癌。

    1.2  仪器设备  选用GE公司Voluson 730三维超声诊断仪，应用频率为3.5～5.0 MHz的凸阵三维容积探头及频率为5.0～9.0 MHz腔内探头。

    1.3  方法  患者膀胱适度充盈，对同一患者分别行经腹及经直肠三维超声检查，并进行三维超声图像重建。检查时，对要重建的病变先常规进行二维超声检查，获得最清晰的二维图像后将探头固定不动，设置容积取样框，根据需要调节角度和大小并将感兴趣区置于取样容积内，启动自动图像数据采集装置进行图像自动采集。采集过程中嘱患者屏气，以获得最佳图像。采集结束后，选取表面模式进行重建，激活横切面、纵切面及冠状切面（A、B、C切面），调节取样框的大小和位置，适当旋转X、Y、Z轴，调整表面、光线、光滑及纹理模式的比例，以获取最佳视觉效果的三维图像，全方位地观察病变的大小、形态及对周围组织的浸润情况，并根据肿瘤浸润膀胱壁的深度进行声像图分期，最后与手术切除肿瘤标本病理检查结果进行对比性研究。

    1.4  统计学方法  数据结果比较采用计数资料χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

　本研究中，60例膀胱肿瘤患者均经手术治疗，术后标本发现肿块共计85个，病理切片证实为膀胱癌。所有病例经腹三维超声共检出膀胱肿瘤72个,腔内三维超声共检出膀胱肿瘤80个，腔内三维超声较经腹三维超声多检出8个肿块,两者比较差异有显著性（χ2＝3.97,P<0.05）。经腹三维超声检出表浅型21个，浸润型34个，受肠气干扰及肿瘤位置影响分型不清17个；经直肠三维超声检查检出表浅型35个，浸润型43个，分型不清2个。经腹三维超声检查分型不清的17个肿块，除2例外经直肠三维超声检查后均明确分型，经统计学分析经腹三维超声与经直肠三维超声检查对膀胱肿瘤诊断分型能力的比较差异有显著性（P<0.005），见表1。表1  经腹与腔内三维超声对膀胱肿瘤检查分型能力的比较  例（略）注：经χ2检验，*P<0.005与术后病理结果比较，腔内三维超声对膀胱肿瘤分型的准确率优于经腹三维超声检查方式，经χ2检验两者差异有显著性，见表2。表2  经腹与腔内三维超声对膀胱肿瘤检查分型与临床病理结果符合率的比较  （略）注：经χ2检验，P<0.05研究中还发现，即使两种检查方式分型都明确的肿块，腔内三维超声成像较经腹三维超声成像更清晰、明朗，肿瘤分型更明确（图1、图2略）。另附1例经腹三维超声检查见肿块侵及尿道内口，膀胱壁回声模糊而定为浸润型，后经腔内三维超声成像见膀胱壁回声光滑、整齐连续，应为表浅型，后为手术病理切片证实（图3、图4略）。

　3  讨论

　膀胱肿瘤多为单发性，多发性较为少见，约占16%～25%，肿瘤可发生于膀胱壁的任何部位，但绝大多数见于膀胱三角区，其次为两侧壁，发生在膀胱顶部较少见。目前较常用诊断膀胱肿瘤的影像学方法有膀胱镜、超声显像、CT及MRI，上述各种方法均有其优缺点。应用超声显像诊断膀胱肿瘤有很大的优越性：简便、易行，患者无痛苦，易为患者接受，而且不受尿道狭窄、大量血尿、年老体弱、膀胱炎等限制，可弥补膀胱镜检查的某些不足。根据膀胱肿瘤的病理变化、肿瘤浸润膀胱肌层的深度，国际抗癌协会制定出肿瘤的分期方法。Tis期:原位癌;Ta期:乳头状无浸润;T1期:肿瘤仅限于膀胱黏膜;T2期:肿瘤突破黏膜侵入浅肌层；T3期:肿瘤侵入深肌层或至膀胱浆膜层;T4期:肿瘤突破膀胱壁，固定于盆腔或有膀胱周围组织、脏器转移。超声显像对膀胱肿瘤的分期，主要根据肿瘤的大小、基底宽度和浸润膀胱壁的深度，来进行综合判断，本文依膀胱肿瘤的超声声像图特征及对膀胱壁的浸润深度亦将其分为表浅型和浸润型。表浅型肿瘤附着处膀胱壁回声带明亮光滑、整齐，连续性好，肌层回声清晰，未受破坏,Tis、Ta、T1期为表浅型膀胱肿瘤；浸润型肿瘤附着处膀胱壁回声带不明显，凌乱不齐或缺损，肿瘤基底宽广或蒂较宽，瘤体的一部分突向膀胱腔，另一部分浸润肌层或向外凸起，T2、T3、T4期为浸润型膀胱肿瘤［1，2］。三维超声成像是通过图像的采集、三维图像的重建、三维图像的显示和测定三个主要步骤，获取大量的病变空间信息。从20世纪90年代初至今，这项技术随着计算机科技的进步而逐渐发展起来，已由实验研究发展到临床应用阶段，而且目前在临床的应用中取得较快的进展，在多个系统的疾病诊断中，发挥着愈来愈重要的作用［3，4］。三维超声重建包括表面成像模式、透明成像模式、能量多普勒成像模式，可以显示病变的位置、大小、形态、数目、表面特征及其与周围组织的空间关系［5］。其中表面成像模式主要用于含液性结构或被液体包绕结构或脏器的三维超声重建，因膀胱内充满液体，透声好，本研究主要应用表面成像模式。采用三维超声成像技术观察膀胱肿瘤，几乎能清晰显示所有肿瘤的表面及其内部情况，并能对所有肿块所处位置进行准确定位，尤其对膀胱颈部、三角区及前壁的肿瘤，三维超声显示更加清晰。检查中可见膀胱肿瘤的声像图表现为膀胱黏膜局限性增厚，局部可见乳头状结节或菜花状团块突入膀胱无回声区内，乳头状结节多有蒂，蒂粗细不一；菜花样团块蒂较粗或基底较宽呈浸润状，内部回声相对减低不均匀。三维超声不仅可以清楚显示肿瘤的外形轮廓，如瘤体较大或分化较低的肿瘤表面凹凸不平呈草莓样或菜花样回声，而且可以显示膀胱壁的连续性，肿瘤对膀胱壁的浸润深度及对周围脏器和组织的侵犯情况。本研究中两种检查方式对膀胱肿瘤诊断分型的符合率均较高，但腔内三维超声明显优于经腹部体表超声检查方法。经腹三维超声检查受肠气干扰及肿瘤位置影响分型不清的17个瘤体，经腔内三维超声检查后15例明确分型。而且，即使两种检查方式分型都明确的肿瘤组织，腔内三维超声成像较经腹三维超声成像更清晰、明朗，肿瘤分型更明确。经腔内三维超声明显优于经腹部体表超声检查方法的原因，笔者分析是因为三维超声所获取图像的质量，取决于二维超声图像的优劣。影响二维超声图像质量的所有因素也将影响三维超声的图像质量，如患者的体型肥胖、腹壁手术瘢痕、耻骨干扰、膀胱容积过小、膀胱内尿量不足等。对此，经直肠膀胱三维超声显像效果要更加满意。另外，腔内探头频率明显高于腹部探头，探头频率差异导致分辨率差异也是一个主要原因。经直肠三维超声显像检查也有不足之处，如此种检查方法会给患有肛周疾病的患者带来一定的痛苦，如痔患者等，而且，其远场成像效果也受诸多因素影响，如腹腔胀气明显则成像效果欠佳，此时，可按压腹壁，向下推挤膀胱底部，以期达到最佳效果。另外，如果瘤体过大，超出超声扫描视野时，只能获得部分瘤体的三维图像。所以，腔内三维超声检查与经腹三维超声检查二者联合应用必将更好地服务于临床。总之，三维超声能准确地显示肿瘤的数目、位置、大小，还能正确的判断膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度以进行术前分期，可作为临床诊断膀胱肿瘤及其术前分期的首选影像检查方法。而且，腔内三维超声成像在膀胱肿瘤超声诊断中对肿瘤的浸润程度及累及的周围组织情况能够提供更为丰富的信息，超声分型较经腹三维超声成像更为明确，对判断预后及指导临床外科治疗具有重要意义。如二者联合应用对膀胱肿瘤的诊断必将发挥更大的作用。

    ［参考文献］

    1  李治安.临床超声影像学.北京：人民卫生出版社，2003，1131-1132.

    2  周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2003，1197-1199.

    3  Chiba Y,Hayashi K,Yamazaki S,et al.New techniques of ultrasound,thick slicing 3D imaging and the clinical aspects in the perinatal field.Procceedings of the Fourth World Congress of Ultrasound in Obstetrics.Gynecology.Ultrasound Obstet Gynecol,1994,（Suppl 1）:195.

    4  Kossoff G,Griffiths KA,Warren PS.Real-time quasi-three-dimensional viewing in sonography with conventional ale volume imaging.Ultrasound Obstet Gynecol,1994,4:211-216.

    5  Nelson TR,Pretorius DH.Three-dimentional ultrasound imaging.Ultrasound Med Biol,1998,24（19）:1243.

    作者单位： 1 200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院超声科

    2 310006 浙江杭州，杭州市第一人民医院超声影像科 （编辑：陈  沁）