腕舟骨可疑骨折的影像学诊断方法选择

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    ［摘要］   目的   提高腕舟状骨腰部、近段骨折的影像诊断水平，减少漏诊率，防止腕舟状骨腰部、近段骨折的严重合并症的发生。 方法   对比腕舟状骨骨折普通X线检查、骨核素扫描、CT、MRI等影像学评价。 结果   普通X线检查虽然是评价腕舟状骨骨折的首选方法，但对腕舟状骨腰部、近段的隐匿性骨折容易漏诊，而骨核素扫描、CT、MRI等检查可确诊腕舟状骨隐匿性骨折，但是也要受当地现有的设备、检查费用、医生的个人偏爱等条件而限制。结论   高度怀疑腕舟状骨腰部、近段骨折者，应十分慎重选择检查方法，尽量保证其确诊率，以减少合并症的发生。

    ［关键词］   腕舟状骨；隐匿性骨折；合并症；影像学检查方法比较

    Comparison of medical imaging examination method of fracture of suspicious carpal scaphoid bone

    WANG Zhiyong,LI Huiming,HUANG Shufang.Imaging Center,The No.2 Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College，Huhhot 010030,China

    ［Abstract］   Objective   To upgrade the level of medical imaging diagnosis in waist and close segment fracture of carpal scaphoid bone,to reduce rate of missed diagnosis,and to prevent serious complication of carpal scaphoid bone in waist and close segment fracture. Methods   To contrast the valuation of medical imaging on common Xray examination of carpal scaphoid bone fracture,and the scan of born nuclide,and the examination of CT and MRI,and so on. Results   Although common Xray examination is the first selected method to judge fracture of carpal scaphoid bone,easily missed diagnosis to latent fracture of carpal scaphoid bone waist and close segment. But,bone nuclide scanning and CT and MRI examination can definitely diagnose the latent fracture of carpal scaphoid bone,while they have to be limited by the situation like local existing equipments,examination fee,and doctors' individual preference,and so forth.  Conclusion   People who are suspected highly about latent fracture of carpal scaphoid bone,should cautiously choose the examination and try the best to make sure the proportion of definite diagnosis to reduce the complication.

    ［Key words］   carpal scaphoid bone;latent fracture;complication;comparison of medical imaging examination method

    腕舟骨骨折是腕部损伤中最常见的创伤之一，虽然它仅占全身所有骨折的2%，但它几乎占到所有腕骨骨折的50%～60%。其中，大约 70%的舟骨骨折发生在腰部，20％在近段的1/3，10%在远段的1/3（包括舟骨结节）［1］。舟骨骨折好发于15～40岁好动的青年人，儿童少见。临床表现腕背部肿胀、疼痛，腕关节活动功能障碍，鼻烟窝有明显压痛。检查时让患者握拳，手部桡偏，屈曲拇指及示指，叩击其掌骨头时，舟骨有明显疼痛。由于腕舟骨存在生理性掌侧倾斜，一般腕关节正侧位X线片难以完全显示此骨，尤其腕舟骨无移位的腰部骨折极易漏诊。当怀疑腕舟骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高，如骨延迟愈合、骨不愈合、缺血性坏死，还可伴有腕关节炎和退行性改变，在舟骨腰部骨折中30%可见到缺血性坏死［2］。

    1   腕舟骨骨折影像学检查方法对比

    腕舟骨骨折缺乏特异的临床征象，查出其骨折有一定困难，因此影像诊断就起了决定性的作用，这些影像技术包括X线平片、放大X线摄影、体层摄影、腕关节造影术、骨核素扫描、CT和MRI，还可应用超声、热图、X线全景摄影等，对怀疑腕舟骨外伤的患者通常采用多种不同的诊断技术以减少骨折的漏诊。

    1.1   常规X线平片检查   X线平片是评价腕舟骨骨折的首选方法，而且其价格低廉。但一些研究强调，临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%［3］。从常规腕关节侧位X线片上看，舟骨斜跨于腕部，整个舟骨长轴向掌侧倾斜25°左右，即舟骨结节部靠近掌侧，舟骨近段靠近背侧，从一般腕部正位片上看，舟骨短，舟骨结节与舟骨近段重叠，故舟骨骨折线显示不清。如果怀疑舟骨骨折，除常规腕关节后前位、侧位片外，还应加摄舟骨尺偏位（Stecher位）以纠正其生理性的倾斜，使骨的长轴与片盒平行，有助于显示舟骨小的无移位的骨折。其投照方法：正位片，腕掌面向下，平放于胶片上，然后抬高腕部23°(用23°角度板，把掌骨远端抬高)并使腕尽量向尺侧偏斜，这样就把舟骨放在水平位置上，然后进行投照，舟骨骨折线就可以显示得非常清楚，可不必再摄斜位片。舟状骨骨折的软组织征象（舟状骨脂肪线）将提高显示骨折的准确性［4］。舟状骨脂肪线较薄，厚约1 mm，呈三角形或线形，向尺侧凸起，位于桡侧副韧带和拇长展肌及拇短伸肌的肌腱之间。舟骨骨折，特别是急性骨折时水肿和血肿可压迫透X线的脂肪层使其消失或弯曲。近年来，计算机X线摄影（CR）、数字化X线摄影（DR）等系统的发展和普及，使影像清晰度增加，其舟骨隐匿性骨折的诊断也有所提高。     

    1.2   骨核素扫描   骨核素扫描已成为发现隐性骨折更客观的检查技术，以往的研究表明，它对发现隐性舟骨骨折有高度敏感性，即使平片和CT是阴性的，骨核素扫描在舟骨骨折后7～24 h即呈阳性改变，而且其阳性改变保持1年或更长时间。此检查在受伤后48 h可获得满意的影像，早期通常显示腕部由于外伤性滑膜炎引起的弥漫性充血。若怀疑舟骨骨折者可以在受伤后第4天行骨核素扫描检查［4］，骨折时为阳性表现；若表现为阴性，可排除骨折的可能性。目前，骨核素扫描已用于筛选X线和临床评价无结果的病例。最初Ｘ线检查呈阴性的舟骨外伤，但临床高度怀疑时，骨核素扫描比反复的X线检查更准确、有效。

    1.3   CT扫描   常规X线检查显示失败时，CT的薄层三螺旋体层检查对评价舟骨骨折是很有效的［1］。CT不仅能对舟骨行横断扫描，而且可以直接进行冠状、矢状位扫描，还可对舟骨轴位做1 mm层厚的三螺旋体层的切层扫描，使舟骨可疑的骨折线充分显示，该技术同样可以监测舟骨骨折愈合的过程及探查有无创伤后并发症，尤其是常规复查X线平片不能令人满意时，CT检查将起决定作用。特别是所谓骨折后舟骨驼背畸形（骨折近端向背侧屈曲而骨折远段屈向掌侧，造成舟骨背侧变尖形成角），可由CT充分评价。定位患者时将胳膊举至头上，腕部用绷带绑住避免活动，用层厚1 mm三螺旋体层扫描或用1.5 mm层厚重叠扫描以提高重建图像的质量检查，能提供较好的细节信息。

    1.4   MRI检查   MRI技术不仅能评价舟骨结构的完整性，而且能评价舟骨骨折后骨的血供情况。这是X线平片、CT、核素扫描等检查所不及的。当舟骨骨折和缺血性坏死后， X线平片结果不明确、CT扫描难以诊断时，MRI检查是特别有帮助的。常规用自旋回波T1加权像,通常不用其他的序列即可诊断骨折。如果T1像不能定论，可加用T2加权序列，必要时加上脂肪抑制序列。急性舟骨骨折在T1加权像上表现为舟骨远端呈低信号，在T2加权和脂肪抑制序列呈高信号。大多数病例在骨折部位可见到信号的突然改变。缺血性坏死的典型表现为骨形态不规则，在所有序列均呈低信号，Gd -DTPA增强检查能够进一步地评价急性和慢性舟骨骨折后的血管情况，主要观察静脉注射药物后血管是否存在和信号变化程度。MRI还有助于选择急性骨折中可能出现缺血性坏死、延迟愈合或骨不愈合的患者，并评价手术适应证。MRI亦可提供关于关节软骨和腕部韧带情况的信息。

    2   腕舟骨腰部、近段骨折的后果

    舟状骨骨折在X线平片上有时可漏诊，漏诊的部分原因是舟状骨存在生理性掌侧倾斜，常规腕关节X线正侧位片难以完全显示此骨。舟骨骨折最易发生在腰部，是因为在摔倒时，手腕强度背伸支撑着地，暴力自地面向上冲击舟骨结节部，躯干重力由桡骨远端背侧缘向下作用于舟骨近端，两种相反的剪式应力集中在腕舟骨窄小的腰部，使腕舟骨近端和远端成角，其余的应力通过腕桡侧韧带传导至舟骨，其周围的腕骨边缘互相碰撞造成舟骨腰部骨折的高发，也可见到舟骨压缩性骨折。所以舟骨腰部在腕关节正侧位片多显示为重叠影像，尤其在无移位和（或）压缩骨折时，更易漏诊。

    舟骨骨折与其他腕骨骨折（钩状骨除外）有两点不同：（1）不愈合的发生率高；（2）缺血性坏死的发病率高。因为舟骨结节部周围有软组织和韧带附着，血运丰富，舟骨营养血管从舟骨结节及舟骨腰部的韧带进入骨内。而舟骨近段1/3在关节内，周围被关节软骨覆盖，无血管进入。所以舟骨结节部骨折，近侧与远侧骨折断端均有较丰富的血供，易愈合，不发生缺血性坏死；舟骨腰部骨折，虽远侧断端血供良好，但近侧断端血供部分或大部分被破坏，可发生延迟愈合、近侧断端缺血性坏死；舟骨近段1/3骨折因近侧骨片血供大部分丧失，多数不愈合，常发生缺血性坏死。

    需要注意的是，对于已怀疑有舟状骨骨折者，检查方法的选择应十分慎重，因为舟状骨骨折的合并症发生率较高（如合并其他骨骼的骨折、骨不连、坏死、腕关节炎和退行性改变等）。在法律诉讼和伤残鉴定时，律师常会询问为什么不用有效的检查方法来迅速明确诊断及进行恰当的治疗（减少活动和制动），以避免严重后遗症的发生。

    3   腕舟骨可疑骨折影像学诊断方法选择

    所有怀疑舟骨骨折的病例都应首选X线检查，如果阴性，则排除骨折。临床高度怀疑时，应进一步做影像学检查，有三种不同的途径可以应用，选择哪种途径主要依据设备的有效性、费用和个人偏爱。

    3.1   第1种途径   若条件允许，可在受伤后的第4天行骨核素扫描检查，骨折时为阳性表现，可按骨折治疗。若表现为阴性，可排除骨折的可能性。同时骨核素扫描还可发现其他骨折。MRI可以明确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100％，与骨核素扫描相仿，但特异性明显高于骨核素扫描［5］，唯一缺点是费用较高。

    3.2   第2种途径   若条件不具备，临床又高度怀疑有舟状骨骨折，可先按无移位的舟骨骨折处理［2］，隔期复查，随访观察症状表现，可在7～10天内行X线常规摄影复查，除腕关节正、侧位片，还应加摄腕舟骨尺偏位。呈阳性则治疗，阴性可排除骨折。如果还不明确高度怀疑，若有条件应尽早行CT或MRI检查，以确定舟状骨隐匿性骨折。

    3.3   第3种途径   若经济条件允许应尽早行CT检查，以确定舟骨及其他腕骨的损伤，CT尤其适用于最常见的复合性损伤，即经舟骨—月骨周围骨折—脱位。如果还不确定高度怀疑，可进行MRI检查或者骨核素扫描确诊。

    诚然，为患者制订一个能够广义应用的影像学检查策略是较困难的，它受当地现有的设备、检查费用、临床考虑（例如急于做出诊断）和放射科医生或临床医生的偏爱，以及患者接受检查费用的程度（例如在一些医院更乐于使用CT而不是MRI，前者仅花费后者的1/3，而患者的接受程度也稍好一些）等因素制约。

    ［参考文献］

    1   （美）Greenspan A（主编），唐光健(译).骨放射学,第3版.北京：中国医药科技出版社，2002,171-174.

    2   王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤,第3版.北京：人民卫生出版社，2001,680.

    3   路来金，刘志刚，中村蓼吾，等.腕舟骨骨折的临床诊断和治疗.中华手外科杂志，1998，14：144-146.

    4   Freyschmidet J(编著).徐文坚，刘吉华，肖德贵(主译).骨放射学—正常与早期病理表现的界定,第5版.济南：山东科学技术出版社，2005,159-160.

    5   吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2001,304.

   作者单位： 010030 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院第二附属医院影像中心

　　  (编辑：夏   琳)