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【摘要】 目的 探讨早期胃癌的钡餐诊断。方法 用低张胃双对比造影结合内镜检查进行诊断。结果 本组24例均于内镜检查前做胃双对比造影，15例提示为早期胃癌，3例可疑胃癌，5例诊断为糜烂性胃炎，1例误诊为良性小溃疡，最后内镜活检均诊断为早期胃癌。结论 低张胃双对比造影是检诊早期胃癌的有效方法，临床医务工作者应提高对该病的认识能力。
【关键词】 早期胃癌;放射造影术
Early gastric carcinoma diagnosed by barium double contrast radiography
ZHANG Zhi-qiang.Department of Radiology,Central Hospital of Zibo,Zibo 255036，China
［Abstract］ Objective To discuss the diagnosis of 24 cases of early-gastric carcinoma.Methods Hypotonic double contrast study of the stomach and fibrogastroscopy were performed in patient with early gastric cancer.Results Among the 24 patients,15 were diagnosed as early gastric carcinoma,3 were suspected of having carcinoma;5 were misdiagnosed as erosive gastritis,1 as benign ulcer.Conclusion Hypotonic double contrast examination appears to be effective in detecting and diagnosing early gastric cancer.We should improve the correct diagnosis of early gastric cancer.
［Key words］ early stomach cancer;radiography
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率位于恶性肿瘤前列，目前对早期胃癌的诊断已有很大进展［1～4］。现将我院2001年9月～2006年12月经手术病理证实的24例早期胃癌进行分析讨论，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 24例早期胃癌，男16例，女8例，年龄31～73岁，平均51岁。6例无症状；18例有1～4种症状，上腹痛15例，腹胀13例，消瘦14例，纳差12例，黑便11例，反酸13例，嗳气9例，1例贲门癌有时有梗阻感，15例有2～31年胃病史。
1.2 方法 部分病例行多次X线钡餐检查。对所有病例手术切除并术后随访。
2 结果
本组病例中有12例曾行2～3次X线钡餐检查。手术切除术后随访，24例患者仍健在。
高分化腺癌12例，未分化型6例，低分化型3例，黏液性腺癌2例，印戒细胞癌1例。其中乳头状腺癌为较大的腺管，管腔内有乳头状突起，癌细胞一般呈高柱状。管状腺癌管腔较小，癌细胞呈低柱状。低分化及印戒细胞癌呈弥漫浸润、腺管不明显或不形成腺管。管状微小胃癌与正常黏膜分界清楚，同时可以看到癌瘤压迫正常黏膜的现象。印戒细胞癌和未分化或低分化癌，因主要起始于胃固有黏膜，癌灶多数位于黏膜内为其特征，所有病例均无淋巴结转移。14例位于胃窦部，7例位于胃体部，3例位于胃底贲门部。癌灶侵犯黏膜层15例，其中8例为高分化型腺癌，7例为未分化及低分化腺癌；9例侵及黏膜下层，其中4例为高分化型腺癌，低分化和未分化型腺癌各1例，黏液细胞癌2例，印戒细胞癌1例。Ⅱa型1例，Ⅱb型3例，Ⅱc型4例，Ⅲ型12例，Ⅲ+Ⅱc型2例，Ⅱc+Ⅱb 2例。凹陷型13例，占54.2%。2例有不典型增生，与其周围正常黏膜分界不清，甚至有移行，但能与癌区别。所有病例均有2～5种X线改变，切线位充盈相可见18例病变局部有约1 cm长似毛刺状边缘不整，13例呈浅小三角形或针尖样小溃疡，2例呈小线形溃疡。19例胃腔壁线增粗、断裂僵直或舒张不良及痉挛等（图1）。10例有异常积钡或浅淡钡池影，9例有黏膜增粗扭曲、纠集及模糊钡点（图2），5例仅见1～2条黏膜固定纠集或融合，断端似笔尖状、杵状或阶梯状（图3）。13例局部呈不规则颗粒样阴影。12例显示局部胃小区模糊不清或破坏消失（图4）。2例伴有半月形微隆起，1例贲门癌表现颗粒影。本组24例于内镜检查前做胃双对比造影，15例提示为早期胃癌，3例可疑胃癌，5例误诊为糜烂性胃炎，1例误诊为良性小溃疡，但内镜活检诊断均为早期胃癌。
3 讨论
日本学者所提出的对早期胃癌的大体分型法，已被医学界所接受［5］。各型早期胃癌的X线表现如下。
3.1 隆起型和浅表隆起型（Ⅱ型和Ⅱa）早期胃癌的诊断 这两型的X线征象，适用于腺瘤性息肉和BornmannⅠ型进展期胃癌的X线诊断［1,6］，有时它们之间难以区别，必须结合内镜活组织检查才能获得确诊。应用压迫法与气钡双对比法尽可能显示病灶的三维图像，精细地刻画出其表面结构特点及其基底部情况，这对诊断极为重要。胃体上部的病变无法加压，唯有借助双对比造影，适当转动体位，进行多轴投照，以期获得充分的诊断依据，去伪存真，做出准确诊断。
3.2 浅表平坦型早期胃癌的诊断 对本型的诊断颇为棘手，大体病理常表现为以小片轻微突起和凹陷相间的区域，唯有在优质气钡双对比相上才能将上述征象显示出来［2，4］。其X线表现为黏膜表面结构破坏，即胃小区与胃小沟影消失，代之以多个不规则的密度较低的小点状钡斑影。一般认为正常的胃小区宽径应<3 mm，胃小沟应<1 mm，然而所拍摄的X线片很难达到上述要求，故难以做出诊断。
3.3 浅表凹陷型和凹陷型早期胃癌的X线诊断 虽然气钡双对比法是提示凹陷性早期病变极有效的方法，但其他的检查法对之亦有帮助，故不能有所偏废［3，4］。有学者把Ⅱc型早期胃癌表述为癌性糜烂，而Ⅲ型早期胃癌称之为恶性溃疡，这对于理解凹陷性早期胃癌的X线所见颇有帮助。前者可表现为密度较浅淡的点、片状钡斑影，后者常显示为密度较前者略高的不规则而多角状的钡池或龛影，其周边黏膜纹常显示突然中断、尖锐、相互归并及杵状改变，与良性溃疡周边癌变之黏膜纹改变有相同表现。
3.4 混合型早期胃癌的X线所见 即为上述各型中具有两型或两型以上的综合表现［4,6］。值得指出的是，早期胃癌均有向平面扩散而不向纵深发展的特点，故可保持较长时期而不侵入肌层［5］。据日本学者［5］的研究，从检出并确诊为Ⅰ期胃癌，不经任何治疗，至演变为进展期胃癌，其间隔可长达38个月。因此，对可疑早期恶变患者，进行X线随访是可行的。随着时间的推移，密切观察中心病灶及其周围黏膜纹的变化有助于定性诊断。需要高度警惕的是，癌性溃疡有时亦可发生暂时愈合，出现所谓恶性溃疡的生活周期。
3.5 早期浸润胃癌的X线诊断 由于本型癌灶具有向黏膜下层横向进展的特点，且好发于胃窦部。故其早期表现为窦部小弯侧胃壁局限性轻度发僵［1，5］。因而做检查时，仔细观察有无上述表现，并在同一方位间歇地摄取数次点片，以期获得有益的诊断征象。上述表现是各型早期胃癌的常见征象之一。然而就其胃壁发僵，则提示癌灶已超越黏膜下层，极可能已演变为进展期胃癌。在立位充盈相，如观察到局限性边缘不整而呈毛刷状或夹有针尖样小龛影，是早期胃癌有意义的X线征象之一。此种改变并非为早期胃癌所固有，慢性胃炎与消化性溃疡的愈合期及瘢痕形成时均可出现上述改变。当然，发现这类改变应予重视，短期内X线随访或做内镜活组织检查，对进一步确定病变性质是有益的。
本文18例（75%）做出癌或可疑癌的诊断，因此对X线在临床上的实际作用不能低估，临床诊断困难，主要靠低张胃双对比造影和胃内镜活检，如二者适当结合，则诊断率更高，本文有些病例即是如此。
早期胃癌的浸润深度与病理组织学类型有关［1，6］，早期分化型胃癌比未分化型的恶性高，这与本组病例分析一致。早期胃癌与胃炎、糜烂、溃疡、异型上皮增生并发，因此X线或内镜检查时必须仔细全面，使早期胃癌征象不遗漏。
总之，低张胃双对比造影诊断早期胃癌的主要表现有边缘不整呈边缘毛刺征，腔壁线增粗、断裂；胃壁僵硬或舒张不良；黏膜纠集、中断变形；局部胃小区模糊、破坏；息肉样或颗粒样充盈缺损，表面高低不平或有大小不一的结节；不规则钡斑或异常积钡；浅小的溃疡龛影，周围常有颗粒样隆起或不对称透亮带等。漏误诊原因都是因检查方法不当，使病灶未能显示或显示不清楚而致影响诊断。因此，不断提高显示病变的能力非常重要［6］，对早期胃癌的X线诊断存在一定困难的，需要不断总结经验，加以提高。
【参考文献】
1 刘赓年，谢敬霞.消化系统影像诊断学.上海：上海科学技术出版社，1992,69-70.
2 张国维，张一陶.浅表凹陷（Ⅱc）型早期胃癌的X线诊断（附139例分析）.临床放射学杂志，1993,12（6）：344-345.
3 王纯元，陈卫东.胃溃疡双重造影临床X线诊断.福建医药杂志，2000，22（3）：84-86.
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5 张晓鹏.胃癌的X线诊断.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，53-80.
6 张国维.早期小胃癌及微小胃癌51例分析.新消化病学杂志，1996,4（2）：74-75.
作者单位：255036 山东淄博，淄博市中心医院放射科