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引起输尿管梗阻的原因较多，而结石为最常见的原因，应用彩色超声诊断输尿管膀胱段结石为最佳的诊断手段。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者为我院2001年3月～2006年12月应用彩色超声诊断输尿管膀胱段结石的30例病例。均经中西医治疗排出体外而证实。临床症状均有一侧腰酸、腰痛、下腹部疼痛、阵发性剧烈疼痛并向会阴部放射、肾脏轻度积水、肉眼血尿。病程1 h～2个月，男17例，女13例，年龄15～56岁，平均38岁。
1.2 使用仪器 美国HP影像之星彩超及日本ALOKA-5000彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz，超声检查时，患者膀胱适当充盈，采用左右侧卧位，先检查双肾、双输尿管中上段有无结石、积液、扩张，然后取侧卧位检查输尿管膀胱内段出口及膀胱，适当加压，横切、纵切，旋转探头扫查，如在输尿管膀胱段显示团状或点状回声，后方伴声影。用二维及彩色多普勒观察输尿管开口处有无喷尿彩图及排尿呈喷射状改变，并与健侧对照。重点观察输尿管下段及膀胱壁内段结石情况。
2 结果
30例膀胱壁内输尿管段结石患者中，3例伴有双肾结石，12例伴有单侧肾结石，其中左肾结石7例，右肾结石5例。19例有轻度肾盂积水（63.3%），最宽处1.2～1.9 cm。右侧输尿管膀胱段结石17例（56.7%），左侧13例（43.3%），双侧1例（3.3%）。输尿管呈全程扩张3例（10.0%），上段扩张14例（47.3%），30例均有输尿管膀胱段扩张，内径0.4～1.0 cm，其管腔内嵌顿结石，结石最大1.1～0.7 cm，最小0.3～0.2 cm。结石强回声多呈半月形、圆形或梭形。其后方伴声影者28例（93.3%），输尿管膀胱结石周围组织黏膜水肿6例（20.0%）。一般均在1.0 cm以下，本组诊断率100%，准确率100%。膀胱腔内清晰，未见异常回声。
彩色超声的表现：正常输尿管下段不扩张，排尿时随着输尿管的蠕动，在膀胱内输尿管开口输尿处观察到节律性的喷注尿流（每分钟3～11次，每次收缩持续时间2～7 s，多为2～3 s），输尿管下段结石表现为输尿管下段扩张，其内清晰可见数量不等的强回声，输尿管下段壁间段的结石呈鸟眼征象（图1），尤其输尿管下段壁间段的黏膜下段的结石有“跃跃欲出”的表现（图2）。彩色多普勒血流图或多普勒能量图可发现尿液流动的信号，位于积水的输尿管下段结石强回声斑侧有闪动的尿流信号。
图1 输尿管下段壁间段的结石呈鸟眼征象 图2 输尿管下段壁间段的黏膜下段结石
3 讨论
接近于膀胱的输尿管在解剖学上有许多特点，这些特点在排尿的生理上与许多疾病的发生有关，此段称为输尿管的终段。输尿管终段包括近膀胱输尿管和膀胱内输尿管部分，近膀胱输尿管是指进入膀胱以前30～40 mm长的一段输尿管，进入膀胱壁内的输尿管长约15 mm，又再分为壁内段和黏膜下段。黏膜下段即突入膀胱腔内，形成输尿管开口的唇部，此处的结石即有鸟眼征象。
正常输尿管超声检查多不显示，在充盈良好的膀胱后壁左右侧可见到两侧输尿管插入膀胱壁所形成的等号样管状强回声，与膀胱相通，可间断见到两侧输尿管喷尿彩柱呈交叉状。膀胱段输尿管结石，多系肾结石输尿管向下进入膀胱壁内段所致。单纯膀胱段输尿管结石常因检查方法不当而不能及时做出诊断。彩色超声检查前使患者适度膀胱充盈是提高膀胱段输尿管结石诊断率的重要措施。中度充盈的膀胱可作为良好的透声窗，使嵌顿的输尿管膀胱段的结石强回声清晰地显示在扩张的等号样管壁中；有的入膀胱内悬挂在膀胱壁上，其后方伴声影，有的结石强光团周围有一水泡样隆起，可能与黏膜水肿有关，令患者转动肢位强回声应无移位。
鉴别诊断：输尿管下段结石须与输尿管肿瘤相鉴别，某些输尿管肿瘤也可呈强回声，但实时扫查声影可不明显，输尿管下段占位处管壁僵硬，与管壁无分界，管腔不规则中断，彩色多普勒可发现，管腔内的占位与局部输尿管壁可见有细小的彩色血流，仔细取样多为动脉血流频谱。输尿管下段结石须亦与输尿管囊肿相鉴别，后者表现为肾积水与输尿管扩张不成比例，输尿管扩张相对较重，且以盆段输尿管扩张为著，在患侧膀胱三角区输尿管口处显示突入膀胱的囊腔，并成周期性增大和缩小，这种特征性的声像图表现极有特点，非常容易识别。在结石嵌顿在输尿管膀胱开口处，二维图像不能显示输尿管喷尿图像，彩色多普勒血流图或多普勒能量图可发现尿液流动的信号，位于积水的输尿管下段结石强回声斑侧有闪动的尿流信号作出判断。
依据肾和输尿管积水的典型声像图伴扩张输尿管内的强回声和声影，结合患者肾绞痛和血尿或以往有明确的肾结石病史，即可判断输尿管结石以及追查输尿管下段入膀胱断处，发现结石情况。
彩色超声检查膀胱段输尿管结石图像清晰，重复性好，安全简单，价格适中，诊断准确率高，便于推广应用。而X线对较小的结石无法显示，易遗漏。彩色超声检查膀胱段输尿管结石显著优于X线。
作者单位：719000 陕西榆林，榆林市中医院彩超室