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【摘要】 MRI是诊断评价肾上腺病变的有力的影像检查手段。肾上腺占位可根据细胞内脂质、肉眼可见的脂肪、出血和囊变、血供情况和肿瘤形态进行分类，通过这些特征放射科医生可对大部分肾上腺占位（腺瘤、增生、单纯或复杂囊肿、淋巴管瘤、髓样脂肪瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺出血、皮质腺癌、神经母细胞瘤、淋巴瘤和转移瘤等）做出诊断或提示诊断。肾上腺腺瘤和肾上腺转移瘤是肾上腺两大常见病，反相位上的信号减低可鉴别二者。不均质的低信号可做出肾上腺皮质癌的可能诊断；肉眼可见的脂肪成分或均质的囊样病变可提示良性病变。认识肾上腺病变的MRI特征性表现有时可以改变治疗方案或避免手术。
【关键词】 肾上腺；肿块；影像；病理
肾上腺在腹部MRI检查中可很好地显示，肾上腺是病变的好发部位。在一般群体中，肾上腺出现异常情况的几率是9%。对肾上腺病变的MRI影像分析常需要结合其他检查方法（如CT）。另外，肾上腺病变的发现往往是在进行其他检查时被偶然发现的。因此，放射科医生熟练掌握肾上腺病变的诊断和鉴别诊断是必要的。使用特殊的脉冲序列显示肾上腺病变，可使诊断结论更可靠。本文结合肾上腺病变的特殊检查序列及特征性表现与病理改变进行综述。
1 组织学及解剖学
肾上腺位于肾的上方，右侧肾上腺多呈人字形，左侧呈近似半月形，右侧较左侧稍高。成人的每侧肾上腺重约4～5 g。肾上腺表面包以结缔组织被膜，少量结缔组织伴随血管和神经伸入腺实质内。富有血管，接受肾上腺上、中、下动脉的血供，分别来源于膈下动脉、腹主动脉、肾动脉。髓质内的小静脉汇合成一条中央静脉，最后汇入肾上腺静脉，右侧直接引入下腔静脉，左侧先与膈下静脉会合，然后引入左肾静脉。
肾上腺实质由周边的皮质和中央的髓质两部分构成，两者在发生、结构和功能上均不相同，皮质来自中胚层，髓质来自外胚层。皮质约占肾上腺体积的80%～90%，根据皮质细胞的形态结构和排列等特征，可将皮质分为三个带，即球状带、束状带和网状带。髓质主要由排列成索或团的髓质细胞组成，髓质细胞又称为嗜铬细胞(chromaffin cell）。另外，髓质内还有少量交感神经节细胞。
2 正常肾上腺MRI表现
在轴位和冠状位上，右侧肾上腺位于下腔静脉的后方、右肾上极的上方，呈条状、倒V字形或Y字形。左侧肾上腺位于左肾上极的前内侧、胰腺的后方，呈三角形、倒Y字形或V字形结构。正常肾上腺前后径约2～6 mm,上下径约2～4 cm。
3 MRI检查技术
肾上腺MRI检查最重要的成像方法是化学位移成像。使用同相位(in phase）和反相位(out-of-phase）的扰相梯度回波（GRE）序列。通常包括下列序列：(1）冠状位T2WI（应用半傅立叶RARE技术，一次呼吸门控内）;(2）轴位turbo或FSE T2WI或长TE IR序列(一次呼吸门控内）；(3）轴位和冠状位化学位移同相位和反相位的T1WI(一次呼吸门控内）；(4）轴位和冠状位的三维GRE序列［例如以内插值替换容积呼吸门控成像（VIBE）］，钆对比剂增强前后成像［1］。
4 含脂肪肾上腺肿块
含脂肪肾上腺肿块分为两类：细胞内脂质（如腺瘤）和肉眼可见脂肪（如髓样脂肪瘤）。含细胞内脂肪的肾上腺肿块在化学位移成像反相位上信号减低，含肉眼可见脂肪的肾上腺肿块在脂肪饱和成像序列上信号减低。在化学位移成像上信号减低能够在脂—水交界处出现，肿块边缘处具有代表性［2］。
4.1 肾上腺腺瘤 肾上腺腺瘤是最常见的肾上腺肿块，尸检发病率约3%。肾上腺腺瘤最重要的特征是细胞内脂质，化学位移成像是肾上腺腺瘤最可靠的检查手段。大部分肾上腺腺瘤在化学位移成像反相位上信号减低，信号强度减低超过20%就可以诊断肾上腺腺瘤。增强时均匀一致强化也是肾上腺腺瘤的特征，肾上腺腺瘤内小的灶状信号强度改变可能是由于囊变、出血或血管的变异。MRI所见不能区别功能性和非功能性腺瘤。肾上腺腺瘤出血少见，出血不同时期有不同MRI表现，急性期(脱氧血红蛋白）T1WI和肌肉信号相近，T2WI低信号。亚急性期（正铁血红蛋白），T1WI高信号，T2WI开始低信号（细胞内正铁血红蛋白），随后呈高信号（细胞外正铁血红蛋白）。陈旧性出血T1WI及T2WI均为低信号（含铁血黄素沉着）。T1WI脂肪饱和序列对正铁血红蛋白的检出相当敏感。
4.2 髓样脂肪瘤 髓样脂肪瘤是不常见的良性肿瘤，由成熟脂肪组织和造血组织构成。多数病例是偶尔发现。在非脂肪饱和T1WI上脂肪成分为高信号，压脂像上脂肪成分信号减低能够帮助诊断。髓样脂肪瘤根据MRI信号特征分为三类［3］，(1）以脂肪成分为主型：T1WI均匀高信号，T2WI中等信号。(2）脂肪和髓样成分混合型：T2WI和T1WI增强上脂肪信号混杂高信号区域。(3）髓样成分为主型：相对于肝脏，T1WI低信号，T2WI高信号，增强有强化。髓样脂肪瘤可以很大，并有症状，可以继发出血。大的髓样脂肪瘤需要和腹膜后含脂肪类的肿瘤（例如脂肪肉瘤）相鉴别。
5 囊性肿块
肾上腺囊肿罕见，经常是偶然发现或尸检发现，尸检发现率约0.064%～0.18%。大部分情况下无症状，但是囊肿巨大时，可出现疼痛，并可触及肿块。囊肿出血、破裂或感染时出现急性症状。
5.1 单纯性囊肿 内衬上皮的囊肿是肾上腺囊肿最常见的亚型，约占肾上腺囊肿的40%。单纯囊肿T1WI低信号，T2WI高信号，没有软组织成分，没有强化。
5.2 假性囊肿 假性囊肿占肾上腺囊性肿块的第二位，约占肾上腺囊肿的39%。假性囊肿无内衬上皮，MRI表现复杂，有分隔、血液成分和软组织，可继发出血和透明样变，外周可有线样钙化，但MRI难以显示钙化［4，5］。
5.3 囊性淋巴管瘤 肾上腺囊性的淋巴管瘤罕见，没有症状。MRI影像特征与身体其他部位淋巴管瘤表现一样，表现为具有薄壁的T1WI低信号，T2WI高信号，没有软组织成分，没有强化［6］。
6 富血供病变
嗜铬细胞瘤为肾上腺富血供病变，起源于肾上腺髓质嗜铬细胞，没有胞浆内脂质成分，所以在GRE化学位移成像反相位上信号不减低，大部分嗜铬细胞瘤在T2WI上呈高信号（灯泡征），但是不能作为诊断或排除嗜铬细胞瘤的特征。因为有部分嗜铬细胞瘤也表现出中等信号。大部分嗜铬细胞瘤增强时明显强化［7］。嗜铬细胞瘤也被称为“10%肿瘤”。即10%双侧发生，10%位于肾上腺外，10%发生于儿童，10%为恶性，10%为家族性，10%伴发中风，10%可复发，10%伴发轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephlopathy,MHE）。
7 类肾上腺肿块
7.1 肾上腺皮质增生 肾上腺皮质增生常见于Cushing综合征。肾上腺皮质增生可以是弥漫性和结节性，常发生于两侧。肾上腺皮质增生信号和正常肾上腺相近，在反相位上信号减低（尤其是在呈腺瘤样结节病变上）。两侧肾上腺皮质增生占Cushing综合征的45%，结节性肾上腺皮质增生仅占3%［8］。
7.2 肾上腺出血 肾上腺出血可见于创伤、肾上腺静脉血栓、应激、低血压及其他各种出血因素，原发性肾上腺皮质功能不全(addison’s disease）是双侧肾上腺出血的继发因素。MRI是肾上腺出血最敏感和最有效的检查手段，根据不同的出血时期有不同的MRI表现。
8 恶性肿瘤
8.1 肾上腺皮质腺癌 原发肾上腺皮质腺癌十分罕见，发病率约2/100万。高峰年龄为30～70岁。诊断时肿瘤一般比较大，约6～20 cm。肾上腺皮质腺癌可以表现功能亢进，引起Cushing综合征或Conn综合征（又称原发醛固酮增多症），其他表现包括腹痛和腹部肿块。由于出血和坏死，肾上腺皮质腺癌在T1WI和T2WI上有不同表现，出血后演变产物主要是正铁血红蛋白，能够引起T1WI高信号。坏死能够引起T2WI高信号。肾上腺皮质腺癌可含有胞质内脂质，在反相位上信号减低。较大肾上腺皮质腺癌能够侵犯肾上腺静脉和下腔静脉。
8.2 肾上腺淋巴瘤 淋巴瘤偶尔也可累及肾上腺，以非霍奇金淋巴瘤多见，通常双侧受累，占50%。肾上腺淋巴瘤T1WI上低信号，T2WI上不均匀高信号，增强后轻微强化。
8.3 转移 转移性病变是肾上腺最常见的恶性肿瘤，尸检发现恶性上皮肿瘤患者27%有肾上腺转移。发生肾上腺转移的原发肿瘤一般位于：肺、肠道、乳腺、胰腺。常为双侧，也可单侧。T1WI上低信号和T2WI上高信号。增强后逐渐强化。特征性的表现是在反相位上信号无减低，以此可与肾上腺腺瘤鉴别。
9 儿科肾上腺肿瘤
神经母细胞瘤是小儿最常见的颅外实性肿瘤，其他肾上腺肿瘤（如嗜铬细胞瘤、皮质腺癌、淋巴瘤）十分罕见。
9.1 神经母细胞瘤 神经母细胞瘤占小儿腹部肿瘤的第二位（Wilms tumor发病率最高），占小儿恶性肿瘤的5%～15%。神经母细胞瘤起源于肾上腺髓质的神经脊或沿交感神经链生长。临床上一般无症状，除非侵犯或压迫邻近组织，转移或引起瘤旁综合征。神经母细胞瘤T1WI上不均匀低信号和T2WI上不均匀高信号。增强后有强化。神经母细胞瘤80%～90%有钙化，但MRI难以显示。出血区域引起T1WI高信号，坏死区域能够引起T2WI高信号［9］。MRI在显示肿块上较CT有优势，MRI软组织分辨率高，可多方位成像，因而能清楚显示肿瘤成分。
9.2 节细胞神经母细胞瘤 其潜在恶性度介于神经母细胞瘤和节细胞神经瘤之间。和神经母细胞瘤一样，起源于神经脊。节细胞神经母细胞瘤较神经母细胞瘤小，边界清晰，T1WI上中等信号，T2WI上不均匀高信号。增强后不均匀中等强化［10］。
总之，MRI是诊断评价肾上腺病变特征的有力影像检查手段。某些影像特征对提示诊断有帮助。肾上腺腺瘤和肾上腺转移瘤是肾上腺两大常见病，反相位上的信号减低可鉴别二者。不均质的低信号可作出肾上腺皮质癌的可能诊断。肉眼可见的脂肪成分或均质的囊样病变可提示良性病变［11］。
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作者单位：1 265200 山东烟台，莱阳中心医院介入放射科 2 264000 山东烟台，烟台毓璜顶医院影像中