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【摘要】 目的 分析真菌性副鼻窦炎的临床表现和影像学征象，探讨真菌性副鼻窦炎影像学诊断价值。方法 回顾性分析17例经手术病理证实真菌性副鼻窦炎。结果 全组病例以回缩性血涕或脓血涕为主要症状。17例CT显示病变的鼻窦腔内不均匀的密度增高影，其中15例在上颌窦腔内可见斑块、斑点状钙化影，与窦壁无关，为真菌性鼻窦炎的特征性表现；5例伴有上颌窦壁骨质增生硬化；2例伴有上颌窦内侧壁骨质吸收变薄。其中5例行MRI检查，MRI显示病变中央为低信号，T2信号比T1信号更低，周围为明显长T2高信号。结论 真菌性副鼻窦炎的诊断主要根据临床症状及影像学检查，确诊有赖于病理。CT是首选的影像检查方法，MRI评估病变窦腔外受累及与肿瘤鉴别优于CT。
【关键词】 真菌性；副鼻窦炎；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
近年来，真菌性副鼻窦炎的发病率呈上升趋势。本文分析17例真菌性副鼻窦炎的临床表现与影像学征象，探讨真菌性副鼻窦炎影像学诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院真菌性副鼻窦炎17例，男10例，女7例，年龄20～62岁，平均40岁。主要临床症状为回缩性涕血或脓血涕，伴鼻塞、面部疼痛及胀感等。病程最长3年，最短2个月。
1.2 检查方法 17例均使用GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机扫描，层厚间距5 mm，俯卧位与轴位结合，摄软组织窗与骨窗。5例使用深圳贝斯达0.35 T MR机扫描，层厚5 mm，间距1 mm。
2 结果
2.1 影像表现CT表现 所有受累鼻窦均显示窦腔内高密度影，病变累及一侧上颌窦12例，两侧上颌窦8例，一侧上颌窦及筛窦5例。上颌窦内可见斑块、斑点状钙化影，CT值105～260 HU。窦腔高密度影中有气泡影3例。病变呈肿块样影突入鼻腔4例(图1、图2)。窦壁骨质吸收2例。受累筛窦黏膜增厚，窦腔浑浊，密度增高。MR表现：受累窦腔黏膜增厚，病变中见低信号，T2信号比T1信号更低，周围为明显长T2高信号(图3)。
2.2 手术病理 术中见窦腔黏膜水肿，息肉样变或肉芽形成。窦腔内黄绿色积脓，出血坏死，黑褐色干酪样物，真菌团块及乳酪样团块。上颌窦自然孔扩大，内侧壁骨质吸收、破坏。术后病理报告为曲真菌属15例，桔青真菌2例。
3 讨论
3.1 病因及分型 真菌普遍存在于空气与尘埃中，随呼吸进入副鼻窦腔。当机体免疫力低下，以及鼻中隔偏曲、鼻息肉等致鼻腔鼻窦机械性阻塞时，真菌易在窦腔停留并繁殖而发病。抗生素的长期使用及滥用、免疫抑制剂及皮质激素的使用、糖尿病等是真菌感染的诱因［1］。临床上根据临床症状及骨质破坏情况分为侵袭型和非侵袭型，以后者多见［2］。本文17例中非侵袭型15例(88%)，与文献一致。本文17例均无免疫缺陷病史。
3.2 病理改变 真菌性副鼻窦炎的病理改变包括黏膜和黏膜外病变。黏膜病变取决于真菌的感染性，主要为充血水肿、出血坏死，进而引起窦壁骨质吸收，并侵犯周围结构。黏膜外病变取决于真菌腐物寄生性，主要是形成真菌球，成分为菌丝、孢子、坏死组织及钙磷、含铁血黄素沉积［3］。
3.3 临床表现 真菌性副鼻窦炎的主要临床症状为回缩性涕血或脓血涕，伴鼻塞、面部疼痛及胀感等［3］。
图1 CT显示左侧上颌窦内见软组织密度灶充填，病灶中见斑点状钙化 图2 CT显示右侧上颌窦及中鼻道不均匀软组织密度，其中见小块状钙化灶，上颌窦开口扩大，内侧壁骨质吸收 图3 MR显示双侧上颌窦见长T2信号充填，病灶中见小斑点状短T2信号
3.4 影像学表现及鉴别诊断 典型CT表现：受累窦腔密度增高，腔内可见团块状、线状钙化影或气泡影；窦壁骨质吸收或破坏。MR表现：受累窦腔黏膜增厚，病变中央为低信号，T2信号比T1信号更低，周围为明显长T2高信号。钙化影是磷酸钙沉积、坏死的真菌丝堆积及黏膜出血坏死含铁血黄素沉着等所致，是真菌鼻窦炎的特点。细菌性鼻窦炎常为双侧并累及多个窦腔，可见气液面，钙化很少见。其窦壁多为增生、硬化，而真菌性鼻窦炎常有骨质吸收或破坏。当窦壁出现骨质破坏，窦腔内有软组织肿块样影需与恶性肿瘤鉴别。真菌性鼻窦炎较局限，也可呈浸润改变，CT显示为环状或充满窦腔的均匀致密影，但窦腔无明显扩大，窦周脂肪清晰。而恶性肿瘤病变多为广泛浸润性生长，窦腔骨壁规范破坏，病变可通过骨质缺损处突出轮廓以外，早期向窦外侵犯与周围结构不清，这是两者鉴别的关键，MR对肿瘤的鉴别更优。另外，本病有脓血涕的特点，临床上酷似鼻咽癌，诊断时也应考虑到。总之，诊断需结合临床，有下列表现时要考虑本病可能［2］：（1）抗生素治疗无效的慢性副鼻窦炎；（2）不明原因的血涕；（3）涕中有痂皮及块状物；（4）鼻腔及鼻窦检查发现肿块与结石。此时应作影像学检查(CT、MRI)以明确诊断及了解病变范围，必要时作病理、化验检查确诊。
【参考文献】
1 王正敏，陆书昌.现代实用耳鼻咽喉科学.济南：人民军医出版社，2001，743-747.
2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2001，1106-1108.
3 Stanley M，Edward J，Martin B.Paranasal sinus disease with intracraial extension：aspergillosis versus malianancy.J Lar Yngoscope，1988，98(6)：632.
作者单位：432700 湖北广水，广水市第一人民医院放射科