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【摘要】 目的 探讨各种类型乳腺癌钼靶X线特征与病理类型的相关性，提高术前定性诊断的准确性。方法 收集310例资料完整经手术病理证实乳腺癌，回顾性分析乳腺癌钼靶影像特征表现与不同病理类型的关系。结果 乳腺癌左侧多于右侧。外上象限多见，约占80%。310例乳腺癌钼靶显示肿块型280例（90.3%）。其中肿块伴钙化126例，单纯钙化10例，隐匿型15例（0.48%）。钙化型共151例，结构扭曲5例。不同病理类型乳腺癌中，非浸润性乳腺癌15例，浸润性癌295例（95%）。其中浸润性导管癌226例（76.6%），髓样癌27例（0.9%），浸润性小叶癌27例（0.9%），黏液腺癌15例（0.5%）。结论 乳腺癌钼靶影像特征表现与其不同病理类型及乳腺癌生物学特征相关。
【关键词】 乳腺癌；钼靶影像特征；病理类型
乳腺癌是女性首位恶性肿瘤，其发病率逐年上升。而乳腺钼靶X线检查是乳腺恶性肿瘤最可靠、有效的检查方法，为了提高对不同类型乳腺癌钼靶影像术前定性诊断的准确性，笔者收集1991～2006年病例资料完整，经手术病理证实不同类型乳腺癌310例，分析乳腺癌钼靶影像特征与病理类型的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组310例均为女性，年龄28～79岁，平均48.5岁，以40～45岁发病率为最高。
1.2 临床情况 280例以乳腺包块就诊，其中乳腺肿块伴乳头溢液者10例。15例患者未触及乳腺肿块，其中5例仅为乳头溢液。15例体检普查发现乳腺病变。
1.3 使用设备 应用国产MO30-钼靶机摄片100例，210例采用意大利GIOOTTO高解析数字钼靶乳腺X线机。常规摄取双乳腺轴位和侧位。根据需要增加斜位或乳腺导管造影。暗盒选用柯达2000型单面增感屏，暗盒和乳腺单面膜专用胶片。
2 结果
2.1 病变部位 本组310例乳腺癌患者中，左侧乳腺癌174例，右侧134例，双侧2例。病变大部分位于外上限。
2.2 钼靶X线影像情况 根据乳腺癌钼靶X线影像表现特征和形式，将其分为肿块型、钙化型、隐匿型、结构紊乱型。本组肿块型280例（90.3%），其中肿块伴钙化126例（45%），单纯钙化10例，隐匿型15例。钙化型乳腺癌共151例。结构紊乱型5例。
2.3 病理类型 按OMS分类。本组非浸润性乳腺癌15例，导管原位癌，浸润癌295例，其中浸润性导管癌226例（76.6%）。浸润性小叶癌27例，髓样癌27例，黏液腺癌15例。
3 讨论
研究证明，乳腺癌钼靶影像学特征与其肿瘤生长方式及生物学特性相关，为此笔者认为不同病理类型乳腺癌的钼靶影像表现各有特征。
3.1 肿块型乳腺癌 肿块是乳腺癌钼靶影像的直接征象，也是乳腺癌定性诊断的主要客观依据之一。据文献报道，约85～90%的乳腺癌钼靶X线影像以肿块为主要特征［1］。本组310例中以肿块为主要表现280例（90.3%），其中浸润性导管癌226例，浸润性小叶癌27例，髓样癌27例，黏液癌15例。在肿块型乳腺癌中，肿块密度为钼靶影像第一特征，这种变化随着乳腺癌的病理类型不同而肿块密度存在差异，因为构成乳腺癌瘤体密度因素和影响钼靶影像密度的因素很多，而决定肿块密度的主要成分是瘤体肿瘤细胞含量和瘤细胞排列紧密与否，在一定程度上反映不同类型乳腺癌病理生长特性和组织分化特点。徐开野将肿块密度分为三度，即显著高于正常腺体为增高，略高于腺体为中等度，低于腺体为密度较低。分析本组肿块型乳腺癌患者（280例），其肿块密度均呈高密度。这一特征与徐开野相一致。乳腺癌肿块密度以髓样癌为明显增高。本组27例42岁以下髓样癌患者腺体呈致密型，肿块密度均高于腺体，而其他类型乳腺癌虽然密度高于腺体，但表现形式多样化，较髓样癌密度低而不均匀。这些特征与构成肿块密度的其他因素及生长特性相关。
在乳腺癌钼靶影像诊断中，肿块结节、星形病变都是乳腺癌的直接征象，根据病理组织学变化，分析本组病例笔者认为这些征象是乳腺癌不同阶段的钼靶影像上的不同表现，都是乳腺癌影像形态特征。
肿块型乳腺癌边缘征象在乳腺癌诊断中具有重要价值。乳腺癌钼靶影像、肿块边缘特征在一定程度上反映肿瘤生长方式和组织学特性。本组280例肿块型乳腺癌边缘征象很具特征性。乳腺癌病理类型不同，肿瘤生物学特性各有差异，在钼靶影像上，肿块边缘各具有特征，浸润性导管癌肿块边缘以分叶、毛刺和水肿环等为特征。本组280例浸润性导管癌、肿块分叶275例，毛刺220例，周边水肿15例。这些征象对肿瘤定性诊断有价值，也对确定手术方案和预后估计提供参考。分析本组病例笔者认为肿块分叶主要是肿瘤生长不均匀所致，而毛刺则主要是导管增生和瘤周纤维结缔组织增生引起。浸润性导管癌病理检查结果证实毛刺中心有癌细胞存在。这提示毛刺形成的病理基础是癌肿浸润，反映其生物学特性。笔者认为毛刺和分叶是浸润性导管癌特有的边缘征象。癌周水肿可为浸润性导管癌钼靶影像恶性边缘特征性改变。
有些乳腺癌边缘相对光整，这类癌肿包括髓样癌、黏液样癌、小叶癌、囊内乳头状癌。对于这样的边缘特征笔者分析认为与肿瘤的病理类型、细胞成分及生物学特征相关。虽然肿瘤边缘相对光整，但仍见小的分叶和部分边缘模糊，笔者称这种边缘征象为边缘模糊征，这是浸润性癌肿钼靶影像的特征，本组髓样癌、黏液样癌伴有边缘模糊征9例。这一改变反映出浸润性癌的病理特性。
3.2 钙化型乳腺癌 钼靶影像检查对乳腺微小钙化的诊断具有定性意义。微钙化是乳腺癌常见的直接征象之一。文献报道乳腺癌在钼靶上钙化率为40%～50%，而病理检查钙化率高于钼靶，Peters等报道高达80%。国内徐开野报道85%，笔者认为对微钙化的检出率随着影像设备进展将日趋提高。微钙化在乳腺癌中的表现形式有两种类型，即肿块伴钙化型和单纯钙化型。本组310例乳腺癌中，发生钙化151例（48%），钙化发生率接近文献报道。在乳腺癌钙化中，根据钙化大小、形态、Le-Cal等［2］将其分为五型。颗粒型：钙化颗粒直径在0.5 mm左右规则或不规则。蠕虫样型：钙化呈弯曲，直径或分叉长度在1 mm左右。泥砂型：直径<0.5 mm，呈细沙样。混合型：有两种以上类型同时存在。融合型：微钙化融合形成大的钙化灶。有学者认为直线型（棍棒型）且分叉和泥砂型（精盐型）是乳腺癌钙化主要表现。根据本组126例钙化型乳腺癌观察分析：钙化类型形态以混合型为主126例，无单一类型钙化。笔者认为，乳腺癌钙化成因是多种因素所致，其钙化类型和形态也有不同，往往是在同一病理类型中的乳癌中，钙化种类是多样的，多种类型钙化并存并积成簇，这一点是乳腺癌钙化的特征性改变。
3.2.1 乳腺癌的诊断 关于微钙化数量不少学者做了大量研究，Wollfe认为10～20个/cm2以上可诊断乳腺癌，国内学者徐开野认为10个以上钙化点相互群集可诊断乳腺癌，笔者支持这一观点，同时一簇钙化在5个以上，形态在两种以上可诊断乳腺癌，本组有3例结节内微钙化≤5个/cm2，术后病理证实是乳腺癌，特别是5个以下多型钙化在短期内数量上有增加，不论有无肿块均应提示乳腺癌。
3.2.2 乳腺癌钙化类型与病理类型 在乳腺癌诊断中，钙化是很重要的征象，特别是原位癌钙化往往是唯一征象，关于两种钙化特征是肿块伴钙化者其钙化多位于肿块内，但钙化也常散在肿块周边。肿块内及周边钙化的形态呈多样性，如棍棒型、泥砂型、分支型、颗粒型同时并存或多种钙化积聚成簇是乳腺癌的恶性征象，笔者认为这种钙化是浸润性导管癌的特征改变，这与浸润性导管癌的病理基础相关。单纯钙化型乳腺癌主要是见于DCIS。本组15例DCIS均呈单纯钙化，其颗粒大小不一形态多样，分布成簇性沿导管走行呈铸型改变，分布形态呈“V”形或“Y”形或扇形分布，多位于一个象限内，这些表现是单纯钙化型乳腺癌即DCIS特征性改变。这些表现特征基于病变局限于导管内，病理类型为导管原位癌即DCIS。导管原位癌随着病变进展可演变成为浸润性导管癌。如钼靶片中表现有肿块伴有“V”、“Y”形钙化则是浸润性导管癌特征性表现。分析本组病例钙化主要发生在浸润性导管癌中，而髓样癌和小叶癌未见钙化。所以笔者认为钙化不是髓样癌、小叶癌钙化特征性改变。
3.2.3 乳腺癌钙化形成机制 对于乳腺癌钙化形成机制目前还不完全清楚，多数学者认为：乳腺癌钙化为病变营养不良性钙化，肿瘤细胞残片和坏死裂解矿化，肿瘤细胞分泌钙质所形成。最近Hirolta 和 Gastronovo［3］等以蛋白—分子生物学水平研究发现乳腺癌钙化与癌组织中有骨基质蛋白，形成钙磷沉积微环境与钙化形成有关。
3.3 结构扭曲型和隐匿型
3.3.1 结构扭曲型乳腺癌 结构扭曲为乳腺癌特殊征象，也是间接征象，这种征象不是乳腺癌特有征象，很多乳腺病可出现这样征象，如硬化性乳腺病、术后瘢痕、浸润性小叶癌等，易引起误诊和漏诊，分析本组病例，笔者认为出现下列征象时应考虑有乳癌可能。双侧乳腺钼靶片一侧局限性密度增高或扭曲紊乱，在结构扭曲中有局限内缩即胸膜尾征或帐篷征，单侧性血管浓染，以静脉为主。腋前淋巴结增大、结构扭曲在浸润性导管癌中不常见，常见于浸润性小叶癌或单纯癌、马乔林溃疡。本组5例结构扭曲中，小叶癌3例，马乔林溃疡2例，笔者提示，对于单侧局限性结构扭曲者应注意观察，结合病史和体检，不应轻易结论，必要时活检。
3.3.2 隐匿型乳腺癌 此型乳腺癌是乳腺癌早期阶段。缺乏相应的特征性表现，易漏诊和误诊。结合本组病例，此型乳腺癌以DCIS和小叶原位癌为代表。DCIS常以细小钙化为其唯一特征性改变。而小叶原位癌局限性结构扭曲为主要征象。本组15例DCIS以钙化为特征，其中5例伴乳头溢液，经造影诊断DCIS在原位癌15例中，漏误诊3例。提示对于隐匿型乳腺癌的诊断要慎重，注意观察间接征象如血管征象、导管相、触角征，必要时结合超声观察血运情况。乳腺钼靶检查是可靠有效的影像技术，以减少误诊率。
综上所述，各种类型乳腺癌钼靶影像表现特征与病理类型具有一定的相关性，不同病理类型的乳腺癌在钼靶影像上表现各有特征，其影像学改变在一定程度上反映了肿瘤病理基础和肿瘤生物学特征。为此笔者认为：根据乳腺癌钼靶影像形态学变化，在定性诊断的基础上可以做出病理类型诊断。
【参考文献】
1 徐开野.乳腺疾病影像诊断与治疗学.上海：上海科技教育出版社，1996.
2 Le-Cal M，Chavance G，Pellier D.Diagnoslic value of clustered microcal cifications discovered by mammography apropos of 227 cases with histological verification and without a palpable breast tumor bull.Cancer，1984，71（1）：57-64.
3 杨光.微钙化乳腺癌在钼靶片诊断中的价值及进展.国外医学·临床放射学分册，2005，67：410-412.
作者单位：116001 辽宁大连，大连大学附属中山医院