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【摘要】 目的 探讨CT、MRI对肿瘤性病理骨折诊断和治疗价值。方法 采用X线、CT、MRI对46例肿瘤性病理骨折检查。结果 良性肿瘤及瘤样病变26例；恶性肿瘤20例；46例中，无错位骨折13例，轻微错位骨折17例，明显错位骨折11例，骨结构变形（变扁或碎裂）5例。良性病变表现为骨皮质断裂处锐利，较规则，骨折片内陷或外移，伴有血肿形成或软组织肿胀；恶性者形态不规则，残缺不全；MRI显示骨折部位短T1、长T2或长T1、长T2信号。结论 CT、MRI对确定有无病理骨折、明确原发病变性质及确定何种治疗方式有重要价值。
【关键词】 骨肿瘤；病理骨折；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
Diagnostic and therapeutic value in the pathologic fracture of bone tumor examed by CT and MRI
BI Si-zhang，YU Hong-cun，DONG Jie，et al.Department of Radiology，Qianfushan Hospital，Jinan 250014，China
［Abstract］ Objective To study the diagnostic and therapeutic value in the pathologic fracture of bone tumor examed by X-ray，CT and MRI.Methods Forty-six cases pathologic fracture caused by bone tumor were examed by X-ray，CT and MRI.Results Benign tumor and tumor-like lesion were 26 cases，malignant tumor were 20 cases.In all cases，no-dislocated fracture were 13 cases，light-dislocated fracture were 17 cases，severe-dislocated fracture were 11 cases，bone structural deformity turn flat or crushed in 5 cases.Among benign lesion，bone skinniness was sharp and more regular，with haematoma or soft tissue swell.Malignant lesion were irregular and incomplete.MRI signs of fracture site were low T1，long T2 or long T1，long T2 signals.Results CT and MRI have an important value to identify whether there are pathology fractures，lesion nature，and what treatment method to choose.
［Key words］ bone tumor；pathologic fracture；tomography，X-ray computed；magnetic resonance imaging
骨肿瘤及瘤样病变引起病理性骨折在临床上并不少见，误诊误治时有发生，术前正确诊断对合理治疗非常重要。现结合山东省千佛山医院影像科收治的46例病例，探讨CT、MRI在骨肿瘤及瘤样病变引起病理性骨折诊断和治疗方案选择中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男27例，女19例；年龄7～83岁。部位:股骨干9例，股骨颈3例，胫骨7例，肱骨8例，桡骨3例，掌骨2例，尺骨、趾骨、肋骨、肩胛骨各1例，椎体8例，骨盆2例。临床上从无症状或轻微症状突然出现疼痛（或加剧）28例，疼痛逐渐加重13例，功能障碍或不能活动27例。
1.2 诊断方法 46例均做X线检查，其中CT检查23例，MRI检查12例。
1.3 诊断结果 良性骨肿瘤及瘤样病变26例：其中单纯性骨囊肿7例，骨纤维结构不良3例，动脉瘤样囊肿甲状旁腺功能亢进和嗜酸性肉芽肿各1例；良性骨巨细胞瘤5例（其中1例为复发后病理骨折），骨血管瘤2例，内生软骨瘤3例，骨化性纤维瘤3例，软骨母细胞瘤1例。恶性肿瘤20例，其中骨肉瘤4例，转移性肿瘤6例，多发性骨髓瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤2例，骨巨细胞瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、尤文氏瘤、淋巴肉瘤各1例。46例中，无错位骨折13例，轻微错位骨折17例，明显错位骨折11例，骨结构变形（变扁或碎裂）5例。CT征象：良性病变骨皮质断裂处锐利，较规则内陷或外移。恶性肿瘤断裂骨皮质形态不规则，残缺不全，常形成软组织肿块；不规则骨骨结构变扁、碎裂或部分结构嵌插。MRI信号：皮质断裂处出血或血肿形成短T1、长T2或长/等T1、长T2信号；良性病变信号较规整，恶性肿瘤信号不均。
1.4 治疗 良性类采取刮除植骨15例（其中自体骨移植11例，自体骨+异体骨移植3例，异体骨移植1例），骨水泥充填3例；内固定钢板螺丝钉2例，髓内针1例，单纯石膏外固定3例，行关节置换2例；恶性肿瘤，钢板螺丝钉固定5例，截肢4例，姑息治疗11例（其中化疗+放疗4例，单纯化疗6例，单纯放疗1例）。
2 讨论
2.1 病理性骨折是在骨骼疾病基础上出现的骨折 由于骨本身病变存在，使骨正常结构改变或消失，骨质量降低，抗外力能力减弱，不再具有原有结构坚固性，不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用即可造成骨折。故常在轻微外伤或无明显外伤情况下发生。引起病理性骨折的常见良性骨肿瘤及瘤样病变有:孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、非骨化性纤维瘤和骨巨细胞瘤；恶性骨肿瘤有：骨转移瘤、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨原发性恶性纤维组织细胞瘤。在恶性病变引起的骨折中，Sutter等［1］报道，骨转移瘤最多，且来自乳癌多，转移到股骨上段者易引起病理骨折。临床上四肢骨病理性骨折除有疼痛外，常有功能障碍；发生在椎体上常因骨折片或病变组织压迫脊髓神经引起神经症状，但病变一般不侵犯椎间盘；本组46例中，骨折前已诊断骨骼本身有病变者12例，占26%。骨折部位不同或病变性质不同常有不同的治疗方式。若把病理性骨折按一般骨折处理，会延误对原发疾病的治疗。特别是恶性病理性骨折，一旦首次治疗不当，会严重影响治疗效果，可能造成医疗纠纷，尽早尽快明确诊断对治疗尤为重要。
2.2 病理骨折类型 笔者根据X线上有无错位、变形分成4种情况：（1）无错位骨折；（2）轻微错位骨折；（3）明显错位骨折；（4）骨结构变形（变扁或碎裂）。根据原发病变性质分为良性型和恶性型病理骨折；根据原发病变范围和大小分3种：（1）原发病变范围大，骨破坏明显，征象清晰；（2）病变范围小，不易发现，征象不清；（3）介于两者之间情况，能看出有病变，但不能很好地显示全貌或结构不清。
2.3 诊断原则 一要明确是否是病理骨折，二要明确原病变性质（特别是明确良恶性）。具体诊断中应注意：（1）细问病史（包括年龄），特别是受伤机制［2］。如青壮年患者仅受轻度外伤就出现骨折，或患者骨折前已存有疼痛或不适等感觉异常；（2）怀疑病理性骨折时，应认真查体，寻找异常体征有助于原发病性质的诊断；（3）影像学检查是关键。首先是X线检查，认真观察X线片，寻找有价值的信息，如果怀疑骨肿瘤或X线片显示不清应做CT或MRI检查。如果考虑恶性肿瘤，特别是转移性肿瘤，还应做全身骨扫描，确定原发灶及别骨是否有病灶。
2.4 CT 、MRI表现 良性病变骨裂处锐利、规则，常有轻度错位；骨折碎片内陷或外移；恶性肿瘤骨皮质形态一般不规则，残缺不全，伴随肿块外移；不规则骨结构变形，碎裂或嵌插。CT扫描对骨折确切部位显示，骨破坏类型（囊样、溶骨样）、边缘及内部结构，特别对含有骨样基质或钙化的骨破坏病变观察和对软组织钙化、骨化较清晰；CT对脊椎、肩关节、胸锁关节、骨盆、髋关节等特殊部位病理骨折即能显示骨折情况又能显示病变面貌；螺旋CT能全面反映脊椎和骨盆病理性骨折的立体情况，通过工作站可从不同角度、不同侧面观察病理性骨折和病变的情况，为手术提供可靠结构和病理基础。MRI信号：皮质裂处出血或血肿形成短T1、长T2或长T1、长T2信号，恶性肿瘤骨破坏信号不均。MRI通过T1、T2加权像的高低信号不同，结合病变好发部位、特殊形态以及增强扫描等影像手段，易发现较早较小病变或确定范围大小；骨折引起亚急性期血肿T1、T2加权像显示高信号；较特征性地显示骨髓腔出血、细小的骨小梁骨折T2高信号变化，应与病变本身内出血相鉴别。MRI对小的钙化灶和骨组织在T1、T2加权像显示低信号不易与其他组织识别。脊柱上恶性病变压迫和侵蚀脊髓时显示异常T1不均信号，T2稍高信号。T2WI椎体后缘圆形软组织块影，椎弓根膨大且高信号常为转移瘤病理骨折较特征表现［3］。
2.5 病理性骨折的病因诊断应结合实验室检查 如尿本周蛋白阳性提示多发性骨髓瘤，恶性骨肿瘤及纤维异常增殖症碱性磷酸酶可升高，前列腺癌骨转移可引起酸性磷酸酶升高。明确是否为肿瘤及其良恶性，有助于指导制订治疗方案。
2.6 CT、MRI检查价值 （1）能发现有无病理骨折（特别是轻微骨折X线不能显示者）；（2）有助于诊断原发病性质（是否为肿瘤及良恶性）；（3）能明确病变范围及病变与邻近结构关系；（4）特别对不规则骨病理骨折检查，能避免其他结构重叠（如脊椎骨、肩胛骨、骨盆病变），显示病变全貌；（5）病理骨折治疗必须个体化［4］，既要考虑原发病变性质，也要注意受累骨范围、质量及周围软组织的情况；CT、MRI所显示影像信息对采取何种治疗方式（手术还是保守）及何种手术方案有重要参考价值；（6）通过螺旋CT 3D重建，能全面反映脊椎和骨盆病理性骨折的立体情况；观察长骨骨折片插入软组织情况，为手术提供可靠模拟资料；（7）便于复查，观察有无复发或观察治疗效果。笔者认为，凡怀疑有病理骨折或X线已查出有明显病理骨折患者，做CT、MRI检查对诊断治疗及预测预后都有重要意义。
【参考文献】
1 Sutter PM，Regazzoni P.Pathological fractur.Swiss Surg，2002，8（2）:81-87.
2 姚长海.病理性骨折的诊断与鉴别诊断.临床骨科杂志， 1999，2（2） :151-154.
3 马春忠，王维平.对良恶性椎体压缩骨折MRI鉴别诊断的再认识.医学影像学杂志，2003，13（7）:500-502.
4 Harrington KD.Orthopedic surgical management of skeletal complications of malignancy.Cancer，1997，80（8）:1624-1627.
作者单位：250014 山东济南，山东省千佛山医院影像科