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1 病历摘要
患者，女，74岁，进行性吞咽困难3个月。检查：食管钡餐透视食管上、中、下分别见不规则狭窄段，长度分别为2 cm、3 cm、3 cm，管壁僵硬，扩张受限，黏膜破坏，管腔狭窄（图1）。经CT检查见管壁不均匀环形增厚，并见结节状软组织影突入食管腔，与周围结构分界清楚，纵隔内未见肿大淋巴结。病理：经食管镜检查并取活检证实，三段均为鳞状细胞癌；三段交界处均为正常鳞状上皮。
图1 透视所见三处狭窄段
2 讨论
食管癌是人类常见的癌症之一，男性多于女性，但性别比例各地区之间存在差异，30岁以下少见，30岁以上随年龄增高而发病率增高。发病因素众多，与饮食因素、食管慢性刺激、亚硝胺、遗传、营养不足、维生素缺乏、吸烟、饮酒以及环境等因素有关。我国是食管癌的高发地区。食管癌占全消化道癌的53.6%，占全身癌的2.1%。钡餐透视是诊断食管癌的主要方法之一，常作为首选的检查方法，单纯钡餐检查易于发现食管的狭窄、溃疡或肿块等结构异常，但对于黏膜或黏膜下的一些小病灶易于遗漏，气钡双重造影检查则能清楚地显示黏膜情况，从而发现一些早期肿瘤；CT扫描对食管癌的诊断价值是发现癌组织向食管外侵犯的范围及淋巴结转移的情况。纤维食管镜检查现已广泛应用于临床，优点是易于操作，患者痛苦小，可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位活检或刷检，对确定治疗方案和估计预后均有较大的参考价值。国内有文献报道食管多原发癌的发生率为0.3%～3.45%，易发生误诊、漏诊。原因之一是医生对多原发癌重视不够；二是消化道居上的肿瘤常阻塞管腔，影响钡剂和纤维胃镜通过，导致居下肿瘤的漏诊。食管多原发肿瘤以往文献报道较多，其中食管双原发癌在临床上比较常见，但三原发实属罕见，相关文献报道较少。
鉴别诊断：（1）食管良性狭窄，多为化学灼伤的后遗症，也可能是食管炎所引起的瘢痕狭窄。管壁均匀性增厚，且狭窄段较长。临床上多有误服腐蚀性药物病史。对于境界较清晰，沿食管壁均匀浸润的食管癌，有时难以与炎性食管壁增厚鉴别。（2）食管良性肿瘤，以平滑肌瘤最常见，它是黏膜外肿瘤，透视可见一光滑的充盈缺损，黏膜完整。（3）其他恶性肿瘤，如癌肉瘤、肉瘤等，临床表现及X线检查极似食管癌，最后诊断均需经组织病理学诊断证实。（4）食管外压性改变，如食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔肿大淋巴结等，本例上段病变初诊为外压性，临床疑为纵隔转移淋巴结所致，经食管镜证实为原发。（5）食管结核临床比较少见，X线表现与食管癌相似，但脱落细胞学检查与活检不能发现癌细胞，抗结核治疗有效是鉴别诊断的方法之一。
作者单位：271500 山东东平，泰美宝法肿瘤医院