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首页医源资料库在线期刊中华现代影像学杂志2007年第4卷第6期

转移性骨肿瘤的X线、CT诊断与鉴别诊断

来源:《中华现代影像学杂志》
摘要:【摘要】目的借鉴45例手术病理或穿刺活检证实为转移性骨肿瘤病例的X线、CT征象,提高转移性骨肿瘤的诊断水平。方法回顾性分析45例手术病理或穿刺活检证实转移性骨肿瘤病例。结果转移性骨肿瘤以溶骨性为主,占71%,部位以脊柱转移为主,占53%。结论X线、CT是诊断转移性骨肿瘤最基本的检查方法,掌握好转移......

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【摘要】  目的 借鉴45例手术病理或穿刺活检证实为转移性骨肿瘤病例的X线、CT征象,提高转移性骨肿瘤的诊断水平。方法 回顾性分析45例手术病理或穿刺活检证实转移性骨肿瘤病例。结果 转移性骨肿瘤以溶骨性为主,占71%,部位以脊柱转移为主,占53%。结论 X线、CT是诊断转移性骨肿瘤最基本的检查方法,掌握好转移性骨肿瘤的基本特性和转移特点有利于提高诊断水平,减少漏诊、误诊的发生。

【关键词】  转移性骨肿瘤 体层摄影术 鉴别诊断

    X-ray and CT in diagnosis and differentiation of bone metastases

    LONG Ping-qiu,LIU YU-peng.Department of Radiology,Zhuzhou Trauma Hospital of TCM,Zhuzhou 412007,China[Abstract]  Objective  Refereuce to the experiences from 45 cases of bone metastases by X-ray and CT Manifestations,so as to improve the diagnostic level of bone metastases .Methods  Retrospective analysis was used in 45 cases of metastases bone tumors,who were verified by pathology.Results  Most of the bone metastases are osteolytic (71%),and spine is the predilection site of  bone metastases (53%).Conclusion  X-ray and CT scan are essential examination for detecting bone metastases.If we can master the characteristics of bone metastases,we will avoid missed or misdiagnosis within limits.

    [Key words]  bone metastases;tomography;differential diagnosis

    转移性骨肿瘤在骨肿瘤中常常见到,其发病率近年来有逐渐增高趋势,临床有约23%是以骨骼方面症状而首诊[1]。转移性骨肿瘤在其影像上与其他骨病有相似的特点,如不仔细观察影像学表现,则很有可能发生漏诊、误诊,有报道漏、误诊率达40%[2]。为了对转移性骨肿瘤的X线、CT诊断作用能有一个较全面的认识,笔者收集近1年来45例经手术病理或穿刺活检证实的转移性骨肿瘤的X线、CT征象进行分析和讨论。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组45例病例均经手术病理或穿刺活检证实,男30例,女15例,年龄23~89岁,平均52岁。临床表现主要为局部疼痛、反射性痛、放射性痛等以疼痛为主要症状的31例,软组织肿块9例,病理性骨折4例,截瘫1例。其中肺癌骨转移23例,消化道恶性肿瘤骨转移6例,前列腺癌骨转移5例,肝癌骨转移5例,乳癌骨转移4例,宫颈癌、肾癌骨转移各1例。

    1.2  检查方法  X线平片正侧位,CT常规平扫加3D,层距、层厚各为3 mm,少数兴趣区1 mm薄扫,每幅图像分别用骨窗和软组织窗观察。

    2  结果

    (1)溶骨性转移32例,占71%,表现为虫蚀状及斑片状或大片状骨质破坏,边界不清、边缘不规则,部分有软组织肿胀;成骨性转移9例,占20%,表现为骨小梁增粗、粗糙、紊乱,或为斑点、小结节、块状、棉球状高密度灶,边缘较清晰,1例表现为骨质均匀一致的硬化似象牙样;混合性转移2例,占4%,表现为高密度的新生骨之间夹杂溶骨性骨质破坏,新生骨大小不等,形态不一;囊状膨胀性2例,表现为膨胀性骨质破坏,部分边界清晰,部分囊壁不完整且模糊。(2)多骨转移19例,单骨转移26例,其中脊柱转移24例,占53%,以胸、腰椎转移为主,单椎体转移14例,多椎体、多骨转移10例;5例骨盆、4例肋骨、2例四肢长骨、1例颅骨单骨转移;骨盆合并肋骨转移2例,骨盆合并脊柱肋骨转移1例,脊柱合并颅骨1例,脊柱合并肋骨转移4例,脊柱合并骨盆转移1例。(3)CT优势:其中脊柱转移X线未能发现附件破坏10例,未能发现软组织肿胀3例。CT扫描在早期发现骨质改变、骨皮质破坏情况、软组织肿块及对周围组织器官侵犯等都优于X线。

    3  讨论

    3.1  转移性骨肿瘤X线、CT骨质破坏特点

    3.1.1  溶骨性  病变首先侵犯松质骨,最终侵犯骨皮质,多发者为主。常首先发现为穿凿样、虫蚀状及斑片状骨质破坏,边缘不规则,无硬化边;继续发展则表现为大片状骨质破坏,常引起病理性骨折,继而出现骨膜反应,较少引起软组织肿块,单发者相对少见,常表现为大片状骨质破坏,局部可出现软组织肿块,可引起病理性骨折,少有骨膜反应。大部分恶性肿瘤骨转移都以溶骨性破坏为常见(图1~3)。乳腺癌可以表现为一处成骨性而另一处溶骨性破坏。

    3.1.2  成骨性  几乎都为多发性,表现骨小梁增粗、粗糙、紊乱,也可表现为斑点、小结节、块状或棉球状高密度灶,边缘较清晰,个别可表现为骨质均匀一致的硬化似象牙样(图4、图5)。有时骨膜下有大量新骨形成,病骨体积可略增大。常见于前列腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、乳癌、肝癌骨转移。

    3.1.3  混合性  兼有溶骨与成骨的表现,颇似亚急性骨髓炎的表现。反应性新生骨与溶骨性破坏同时存在是混合性转移性骨肿瘤的X线、CT主要表现,其新生骨的形态与其内部结构存在一定关系,大片状、地图状新生骨内部出现不规则小点状低密度影,而小结节或海绵样新生骨内部就出现边缘清楚的类圆形低密度影,使得该新生骨呈牛眼样[3]。混合性骨转移瘤好发在脊柱等中轴骨。

    3.1.4  囊状膨胀性  本型为特殊型,转移灶呈囊状膨胀性骨质破坏,部分边界清晰,部分囊壁不完整且模糊,可有软组织肿块(图6)。多见甲状腺癌和肾癌骨转移。

    图1  右髋臼溶骨性骨质破坏并髋臼骨折  图2  椎体右后方、附件骨质破坏,椎旁球形软组织肿块  图3  骶骨、髂骨溶骨性破坏  图4  髂骨象牙质样成骨转移  图5  椎体成骨转移呈跳跃式  图6  左第3肋膨胀性骨质破坏

    3.2  转移性骨肿瘤常见转移部位特点

    3.2.1  脊柱  以胸腰椎转移为主,可侵犯椎体附件或首先侵犯椎体附件,累及多个椎体常呈跳跃式转移,本组24例椎体转移瘤有16例侵犯椎体附件,占67%,溶骨性19例,成骨性4例,混合性1例。溶骨性椎体及附件局限性或大片骨质破坏,边缘模糊不清,可呈单囊或多囊破坏,椎体楔形、扁平、椎间隙正常、椎旁软组织球形肿块[4](图2),椎弓根征阳性[5]。成骨性椎体斑点状或块状密度增高或象牙质改变(图5)。混合性兼有溶骨和成骨改变。

    3.2.2  骨盆  开始于髋臼、耻骨,坐骨及髂骨均可累及,多集中在髋关节和骶髂关节,很少累及髂骨翼,本组9例骨盆转移,6例发生在髋臼,2例发生在髂骨骶髂关节处,1例发生在耻骨;5例为溶骨性、3例为成骨性,1例混合性。溶骨性呈穿凿样、斑片样或鼠咬状骨质缺损,无明显边缘,偶有肥皂泡沫状骨质破坏;成骨性髋臼底部显示骨质增强改变,向耻骨和髂骨蔓延呈斑点状、块状密度增高阴影,亦可涉及骶尾骨,边缘可有新骨形成;混合性兼有溶骨与成骨的表现。

    3.2.3  肋骨  本组11例肋骨转移性病灶溶骨性7例,成骨性及囊状膨胀各2例,溶骨性主要表现为多发性、不规则的斑片状、穿凿状骨质破坏,可有膨胀性改变和软组织肿胀,偶可伴有肋骨骨折;成骨性转移病灶表现为致密硬化,骨小梁消失,骨髓腔消失,被高密度肿瘤组织替代;前列腺癌、结肠癌、类癌成骨性转移可表现为肋骨的膨胀性硬化。

    3.2.4  四肢长骨  溶骨性、成骨性破坏或混合性转移病灶,可伴有骨折,可有骨皮质破坏,除直肠癌骨转移有骨膜反应外,其他转移瘤一般无骨膜反应;可有软组织肿块,但软组织内一般无肿瘤新骨、钙化,本组2例均为溶骨型。

    3.2.5  颅骨  本组2例均为溶骨性,表现为多发穿凿样、鼠咬状、局限性片状骨质破坏。单纯成骨性转移少见,偶有混合性转移病灶。

    4  鉴别诊断

    如果先有原发肿瘤而后有骨转移者诊断不难,但临床有约23%的患者是以骨骼方面症状而首诊。转移性肿瘤一般容易与骨髓瘤、骨髓炎、骨肉瘤、椎体压缩骨折等常见病混淆。因此,在临床实际工作中应与之鉴别。

    4.1  骨肉瘤  患病年龄较轻,10~20岁多发,斑片状、虫蚀状骨质破坏或巨大溶骨性破坏,或均匀磨玻璃样密度增高,絮状、斑片状团块肿瘤新骨,骨质硬化,骨皮质呈虫蚀状破坏或消失,线样、葱皮样、垂直样骨膜反应,袖口征,有软组织肿块和放射状肿瘤新骨。

    4.2  骨髓瘤  50~60岁多见,多发穿凿样缺损,病灶边界较清,广泛骨质疏松,皮质膨胀变薄或穿破骨皮质,尿中可找到本—周蛋白,或骨髓涂片中找到骨髓瘤细胞,血清球蛋白增高。如发生在椎体,一般椎弓根、附件不受累。

    4.3  骨髓炎  急性骨髓炎临床症状明显,一般有红、肿、热、痛临床表现,骨质斑点状破坏,轻微骨膜反应。亚急性、慢性骨髓炎一般有急性细菌感染史,骨质硬化,骨膜新骨增生,病灶内可有死骨、死腔、包壳、瘘孔。

    4.4  椎体压缩性骨折  一般外伤性压缩性骨折,临床有外伤史,骨折处骨质结构清楚,一般附件无破坏,而转移瘤造成的压缩,骨质结构模糊,一般有附件的破坏,可有软组织肿胀、肿块。老年性骨质疏松引起的压缩骨折,椎体上缘明显凹陷或双凹变形,骨质结构清楚,一般附件无破坏,常伴有相邻椎间盘的外形改变[6]。

    转移性骨肿瘤单一、细小、溶骨性破坏很容易遗漏,应该仔细观察;CT窗口技术对诊断转移性骨肿瘤有十分重要的价值,能清楚显示病变范围、内部密度及病变与周围组织器官的关系,通过合理应用窗口技术、三维重建技术,能发现X线片不能发现的征象,加上X线平片的征象,结合临床表现和实验室检查,能对大多数转移性骨肿瘤作出正确诊断。

 

【参考文献】
  1 范顺武,杨迪生,陶惠民,等.手术治疗骨转移癌.中华骨科杂志,1999,19(1):24.

2 丁宏,叶彤.转移性骨肿瘤漏误诊原因的影像学分析.临床放射学杂志,2000,19(9):576-578.

3 魏建明,徐丽华,吴家标.混合性骨转移瘤的CT诊断.影像诊断与介入放射学,2002,11(1)27-28:.

4 孟祥君,孟凡荣.X线与CT对脊柱转移瘤的诊断与分析.黑龙江医药科学,2003,26(2):100.

5 孟悛非,江波.脊柱转移瘤的CT表现研究——对椎弓根征诊断意义的再认识.中华放射学杂志,2000,34(8):518-522.

6 黄贤会,张丽红,李勇.转移性骨肿瘤CT诊断.医学影像学杂志,2006,16(7):770-772.


作者单位:412007 湖南株洲,株洲市中医伤科医院放射科

作者: 龙平秋 刘育鹏 2008-5-30
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