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【摘要】 目的 探讨成人原发性肺结核的影像学特点，提高对该病的诊断水平。方法 回顾性分析经临床确诊为成人原发性肺结核的7例影像学资料，均行胸部X线检查、CT平扫检查，其中3 例CT增强扫描，3例加MR胸部平扫。结果 肺内原发灶位于右肺6例，左肺1例；表现为小结节灶，斑点或小片状影5例，肺内大片状实变1例；肺门肿块5例，纵隔旁肿块1例。结论 X线胸片一般可满足成人原发性肺结核的诊断，CT和MR对诊断原发性肺结核有一定的诊断价值。
【关键词】 成人 原发性肺结核 影像学表现
随着卡介苗接种的普及，儿童原发性肺结核有所减少;而成人社会交往的增加，初染肺结核的机会增大，成人原发性肺结核较前明显增多［1］。正确认识其病理基础及影像学表现，可以达到早诊断和及时治疗的目的。现综合我科2003～2007年经临床确诊的7例成人原发性肺结核病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例中，男5例，女2例;年龄18～56岁，平均28岁;发热、咳嗽、咯血4例，胸闷、胸痛1例，无症状健康体检1例，外伤就诊1例，伴锁骨上淋巴结肿大2例，伴消瘦、乏力2例。手术病理证实1 例，锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查阳性2例，胸腔积液查结核杆菌阳性1例，结核菌素试验阳性5例，痰菌试验阳性2例，血沉增快5例。
1.2 方法 7例均摄X线胸部正位片及胸部CT平扫，其中3例CT增强扫描，3例MR胸部扫描。
2 结果
2.1 病灶的分布 7例肺内病灶均发生在中肺叶，其中1例并发同侧下叶背段，右肺6例，左肺1例;5例淋巴结肿大，右肺门3例，左肺门1例，右纵隔旁1例。
2.2 影像学表现
2.2.1 X线胸片 7例中5例表现为哑铃状改变，1例表现为纵隔旁肿块，1例表现为肺门斑片状影，其内似见结节影。
2.2.2 CT 7例中5例表现为肺门淋巴结增大，肺内斑片状影，其内见多个点状钙化影，周围可见多个点片状影(卫星病灶);1例表现纵隔旁增大的淋巴结，同侧肺见少许点片状影，同侧斜裂胸膜增厚(肺内病灶及胸膜改变胸片未发现，增强扫描增大淋巴结轻度强化。
2.2.3 MR 3例中1例表现纵隔旁增大的淋巴结，同侧肺内见稍长T1、长T2点片状影，斜裂位置长T1、长T2片状影;2例表现为肺门增大的淋巴结，同侧肺内同见稍长T1、长T2斑片状影，且见长T1、等T2条片状影将两者相连。
3 讨论
3.1 临床特点 症状主要表现为发热、咳嗽、气急、盗汗、消瘦及乏力，容易与一般感染混淆。通常临床症状和体征均缺乏特征性(胸部叩诊和听诊多与胸部影像学表现不符)，有些病例可无症状，因体检或外伤偶然发现，本组各有1例;若症状加重则提示恶化和发生并发症。成人原发性肺结核因成人免疫力强，病变多有自限性，预后好［2］。本组中，7例均经正规抗结核治疗，其中6例肺内病灶完全吸收，肿大淋巴结缩小，病人症状消失，随访无变化;1例年龄大，肺门肿块无变化的病例(临床不排除肿瘤)采取手术治疗，病理结果为结核。
3.2 病理 成人原发性肺结核与小儿原发性肺结核相仿，当结核杆菌侵入肺部，在实质内产生急性渗出性炎症性改变，这种局限性炎症称为原发灶；一般多发生右侧中肺叶，明显不同于浸润性肺结核的分布，是因为右侧主支气管较左侧者粗大且陡直，细菌随空气多进入右侧肺，并且右中肺叶通气好，血液丰富，细菌容易停留；本组发生右肺6例，中肺叶7例，合并下肺背段1例。由于初次感染，缺少免疫力，原发灶中的结核杆菌很快经淋巴管向淋巴结蔓延，引起淋巴管炎和淋巴结炎，这三者结合起来为原发综合征。当原发灶浸润胸膜可使胸膜发生炎性反应，产生胸腔积液。原发灶也可向其他肺叶甚至对侧肺播散，或经淋巴管向远处向深处蔓延，或干酪样物进入血道引起血行播散［3］。当原发病灶逐渐吸收，纵隔或肺门淋巴结肿大，为其一种表现；结核杆菌首先对肺门和（或）纵隔淋巴结浸润，表现肺门或纵隔淋巴结肿大则为其另一种表现即胸内淋巴结结核。当病灶不完全吸收，可在其周围形成一层纤维组织包裹，即为结核节或结核球。原发性肺结核同继发性肺结核一样，病程长，表现为多种不同性质的病灶共存，在不同的病理阶段，以一种性质的病灶为主。
3.3 影像学特点 本组7例，表现为典型哑铃状改变5例，表现为右纵隔旁孤立性淋巴结肿大1例，表现为早期肺内斑片状影，抗结核治疗后，肺门肿大淋巴结“水落石出”1例。本组7例，X线胸片诊断原发性肺结核5例，肺部感染1例，肺门占位性病变1例。CT和MR的诊断与胸片无差异。CT：可显示病变内部微小结构或病灶，如细小钙化影及纵隔多组淋巴结的情况。本组中有2例较胸部X线片新发现了肺内小点片影。病灶内钙化影及胸膜增厚影，为诊断提供了有力的依据。MR：可以提供病变内部生理、病理信息；当然，对病变内部钙化灶的显示不如CT［4］。
3.4 鉴别诊断 原发灶须与肺内其他病变相鉴别，如:感染可有发热、咳嗽、急性起病的特点，且短时间抗炎治疗有明显好转;炎性假瘤多有确切的肺炎病史，无卫星病灶；肺门或纵隔增大的淋巴结须与变异血管影像鉴别，后者增强与周围血管一致；如转移性淋巴结增大，淋巴结所辖区域可追踪到原发灶；如肺门原发肺癌，多有相应支气管变窄，远端肺叶不张及阻塞性炎症，CT和MR可提供鉴别要点。
成人原发性肺结核近年有上升趋势，主要分布在基层，鉴于国情，CT和MR费用又偏贵，笔者主张普通X线胸片应作为其诊断的主要手段，只要我们正确认识它的病理学及影像学特点，密切结合临床，提高重视程度，成人原发性肺结核的诊断就不难。
【参考文献】
1 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，1994，318.
2 李铁一.呼吸放射诊断学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1990，80.
3 周燕发.实用胸部X线诊断学.武汉:湖北科学技术出版社，1992，125.
4 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京:人民军医出版社，2005，405.
作者单位：432700 湖北广水，广水市第一人民医院放射科