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【摘要】 目的 分析24例肾脏血管平滑肌脂肪瘤的造影剂灌注过程，初步探讨超声造影对肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值。方法 应用对比脉冲序列技术和造影剂声诺维对24例经组织病理学检查证实的肾脏血管平滑肌脂肪瘤患者行超声造影检查，记录并分析其造影剂灌注过程。结果 注射造影剂后，24例肾脏血管平滑肌脂肪瘤肿块均见增强。峰值强度时，等同于肾实质2例，低于肾实质22例。肿块的造影剂灌注方法：22例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影剂灌注过程为瘤体周边首先增强，接着瘤体内部逐渐增强；瘤体周边先行消退，接着瘤体内部逐渐退出。2例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态过程为瘤体内部首先增强，接着瘤体周边逐渐增强；瘤体内部先行消退，接着瘤体周边逐渐退出。肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影增强方式为17例“慢进慢出”，3例“同进慢出”，4例“慢进快出”。22例呈不均匀性增强，2例呈均匀性增强。结论 “慢进慢出”是本研究大多数肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影的表现。超声造影能反映肾脏血管平滑肌脂肪瘤的造影剂灌注过程，有助于肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断。
【关键词】 肾脏血管平滑肌脂肪瘤 超声造影
肾脏血管平滑肌脂肪瘤是B型超声应用于临床以来，发现最多的一种肾脏良性肿瘤，它具有一定的组织病理学特征和超声影像特征。现分析其造影剂灌注过程，初步探讨超声造影对肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2006年4月～2007年7月就诊于我院24例肾脏血管平滑肌脂肪瘤患者接受了超声造影检查，男9例，女15例。年龄21～51岁，平均36岁。肿瘤大小1.0～5.2 cm。常规超声全部病例均为单侧、单发。常规超声示肿瘤形态规则、偏强回声结节或形态不规则、内部回声不均匀的低回声结节，结节界限尚清，偏强回声型13例，低回声型11例，1例于内部见点状血流信号，3例于内部见点状血流信号，其余20例肿块内部及其周边均未见血流信号。表现为腰腹部肿块4例，腰痛3例，无症状17例。全部病例均得到手术组病理学证实。
1.2 仪器和方法 采用Sequia-512型彩色多普勒超声诊断仪，配备对比脉冲序列技术（constrast pulse sequencing，CPS），造影剂为Bracco公司生产的对比超声造影剂声诺维（SonoVue）。造影剂微泡为磷脂外壳包裹的六氟化硫（SF6），微泡直径平均2.5 μm，pH 4.5～7.5。造影剂使用方法：使用前用生理盐水5 ml溶解SF6冻干粉，摇摆20 s直至瓶中内容物混合均匀，常规抽取内容物2.4 ml，经肘正中静脉快速团注后尾随生理盐水5 ml冲洗。先行常规二维超声扫查有肿瘤的肾脏，确定肿瘤的位置，记录其大小、回声特征，选择最佳的扫查切面后，进入CPS模式，根据病灶的深浅及患者的体型等调节仪器达低机械指数0.17～0.18，以刚显示肿瘤轮廓为标准，在注射造影剂的同时启动计时器，实时不间断地观察肿瘤内灌注情况和回声强度变化，造影过程持续至肾脏内和肿瘤内造影剂增强效应消失为止。造影的动态图像存储在仪器硬盘内。由2名医师共同分析存储图像。
2 结果
注射造影剂后24例肾脏血管平滑肌脂肪瘤肿块均见增强。峰值强度时，等同于肾实质2例，低于肾实质22例。
肿块的造影剂灌注方式：22例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影剂灌注过程为瘤体周边首先增强，接着瘤体内部逐渐增强；瘤体周边先行消退，接着瘤体内部逐渐退出。2例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态过程为瘤体内部首先增强，接着瘤体周边逐渐增强；瘤体内部先行消退，接着瘤体周边逐渐退出。肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影增强方式17例为“慢进慢出”，3例“同进慢出”，4例“慢进快出”。22例呈不均匀性增强，2例呈均匀性增强。
3 讨论
肾脏血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤，是一种常见的良性间叶组织来源的肿瘤。它是由平滑肌、脂肪和血管以不同比例构成的［1］。它的灰阶超声图像分为两种类型，一种类型为边界清晰的圆形偏强回声结节，体积多较小；另一种类型呈不均匀性低回声，形态不规则，体积较大。由于高回声的肾脏恶性肿瘤发生率有所提高，Formann等［2，3］称，约有30%的小型肾细胞癌易与肾血管平滑肌脂肪瘤混淆，且较大的不规则、不均质的错构瘤与恶性肿瘤难以鉴别。
虽然彩色多普勒超声已广泛应用于肿瘤的诊断和鉴别诊断，但彩色多普勒超声对肿瘤的小血管、低速血管显示仍不满意。超声造影能客观反映肿瘤组织的微血管灌注，比普通超声和彩色多普勒能提供更丰富的血供信息。超声造影能够增强超声对肿瘤血管的显示，明确肿瘤血管的特征，有利于观察肿瘤血管［4］。本组24例中1例于内部见点状血流信号，3例于内部见点状血流信号，其余20例肿块内部及其周边均未见血流信号。说明肾脏血管平滑肌脂肪瘤在彩色多普勒超声中表现为少血流肿瘤，但在造影剂灌注过程中，全部肿瘤均表现不同程度的增强，说明肿瘤内部存在一定数量的微血管，且流速很低，不能为彩色多普勒所反映，说明超声造影在反映肾脏血管平滑肌脂肪瘤内部血管方面较彩色多普勒敏感。肾脏血管平滑肌脂肪瘤表现相对于肾血液循环的少血供区域［5］，峰值强度时，等同于肾实质2例，低于肾实质22例，不同于肾脏恶性肿瘤的峰值强度高于肾实质。
本研究中，24例造影剂灌注方式有17例的为“慢进慢出”、3例“同进慢出”、4例“慢进快出”与恶性肿瘤的“快进快出”截然不同［6］。笔者认为“慢进”“慢出”与肾脏血管平滑肌脂肪瘤的血管畸形发育有关。肾脏血管平滑肌脂肪瘤内血管多数发育畸形、迂曲、排列紊乱、呈旋涡状血管网或血窦［5］。畸形发育的血管具有较高的阻力，使得血液在进入或排出时速度低于肾实质的动脉供血，从而表现为相对于肾实质的“慢进”、“慢出”。
肿块的造影剂灌注方式：22例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影剂灌注过程为瘤体周边首先增强，接着瘤体内部逐渐增强；瘤体周边先行消退，接着瘤体内部逐渐退出。2例肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态过程为瘤体内部首先增强，接着瘤体周边逐渐增强；瘤体内部先行消退，小毛细血管交错成网包绕肿瘤周围，并延伸到大血管［7］。造影剂通过大血管进入包绕肿瘤的周围小毛细血管网，使之增强。然后进入肿瘤内部肿瘤血管，使肿瘤增强。而瘤体内部首先增强，接着瘤体周边逐渐增强；瘤体内部先行消退，接着瘤体周边逐渐退出，可能与肿瘤内部肿瘤血管与瘤体外较大的血管短路连接有关。
笔者认为，常规超声、肾脏血管平滑肌脂肪瘤的结合CT检查结果对肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断有意义。本组中1例，灰阶超声示肾脏皮质内低回声结节，彩色多普勒示内部及周边见点状血流信号超声造影表现为“慢进慢出”、均匀性增强峰值强度较高接近肾实质、造影剂存留时间长，考虑为血管瘤。病理检查为低倍视野较密集的薄壁血管和散在的上皮细胞，脂肪组织相对较少，每低倍视野只见数个脂肪细胞，病理诊断为少脂肪型肾脏血管平滑肌脂肪瘤。CT增强、X线造影与超声造影结果一致，但CT平扫见微量脂肪密度影。
造影剂灌注过程为瘤体周边首先增强，接着瘤体内部逐渐增强；瘤体周边先行消退，接着瘤体内部逐渐退出，“慢进慢出”是本研究中肾脏血管平滑肌脂肪瘤超声造影的主要表现。然而肾脏恶性肿瘤也可表现为“同进慢出”、“慢进快出”，因而两者存在一定的交叉性，单靠超声造影将两者区分开来有一定困难。
总之，应用对比脉冲序列技术结合造影剂声诺维能够实时连续观察肾脏血管平滑肌脂肪瘤血流灌注过程，有助于诊断，结合CT平扫检查结果，可提高超声造影诊断的准确性。超声造影在诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤方面具有简便、安全、无创及实时连续观察血流灌注的优势，但由于肾脏血管平滑肌脂肪瘤组织成分不同，其灰阶超声、超声造影表现存在一定的差异，将其广泛应用于肾脏血管平滑肌脂肪瘤的定性诊断尚需更多病历的研究总结。
【参考文献】
1 回允中.诊断外科病理学，第3版.北京：北京大学医学出版社，2003，1812-1813.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：科学技术文献出版社，2006，758-768.
3 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学，第2版.北京：人民卫生出版社，2006，249-256.
4 李钧，周晓东，罗二平，等.实时超声造影对肾脏恶性肿瘤的应用探讨.临床超声医学杂志，2006，1:12-13.
5 童渚平，罗福成.多普勒能量图显像在腹部脏器实质性肿瘤血供检测中的初步应用.中华超声影像学杂志，1996，11（5）：262-264.
6 王田力，于书奎.肾脏血管平滑肌脂肪瘤影像学诊断及鉴别诊断.中国医学影像技术，2004，20（1）：108-110.
7 徐从高，张茂宏.癌—肿瘤学原理和实践.济南：山东科学技术出版社，2001，144-146.
作者单位：100085 北京，解放军总医院超声科