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【摘要】 目的 讨论外伤性脾破裂的CT诊断表现。方法 收集外伤性脾破裂患者30例，男25例，女5例，平均年龄41岁。18例为车祸伤，6例为打击伤，3例为高处坠落伤，1例为跌倒损伤，2例为刀伤，全部病例经CT诊断确诊，27例患者手术证实。结果 脾周新月形等低密度混杂影，是外伤性脾破裂的主要CT表现。脾包膜下血肿，表现沿脾侧边缘向外新月形低密度影，增强脾实质明显强化，而血肿不强化。脾内血肿呈类圆形或斑片状高密度影。脾撕裂伤在脾实质内见低密度带。结论 CT平扫及增强扫描能显示外伤性脾破裂的典型CT表现，并能明确分型。
【关键词】 脾破裂 体层摄影术 X线计算机
腹部外伤最容易造成脾损伤，直接引起脾断裂、血肿或包膜下血肿。脾脏位于左季肋部，质脆易破，是腹腔内脏中最容易受损的器官，左季肋区受暴力时易导致脾破裂，CT对于脾破裂的诊断有较高的敏感性和特异性，并且能明确损伤的程度与范围，为临床提供充分的诊断与治疗依据。本组收集了30例，对其CT表现以及对临床的指导意义做如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者中，男25例，女5例，平均年龄41岁，其中18例为车祸伤，6例为打击伤，3例为高处坠落伤，1例为跌倒损伤，2例为刀伤。本组27例均经手术后证实。
1.2 仪器与方法 使用GE Hispeed NX/I螺旋CT机，层厚与间隔均为10 mm，均做平扫，25例当时即能明确诊断，5例做了增强扫描。25例在病变部位选择性薄层扫描，增强使用的造影剂为76％泛影葡胺注射液100 ml，窗位为45，窗宽为220。
2 结果
2.1 脾脏的CT征象 脾周新月形等低高密度混杂影18例，其中边缘光滑者6例，脾边缘明显受压者11例，脾内单发或多发类圆形等高密度者6例，脾实质内线带样低密度影者3例，脾内多发不规则低密度者3例，伴有脾周积血者26例。
2.2 脾脏周围组织损伤 肝损伤4例，肋骨骨折8例，肺挫伤伴胸腔积液7例，肾挫伤2例，脑外伤10例，腰椎骨折6例，30例患者中，27例手术治疗，2例保守治疗，死亡1例。
2.3 CT增强 5例患者做增强扫描，其中2例脾脏外形正常，平扫脾内似有等低密度区，增强扫描证实为脾内血肿。2例脾脏外形增大密度均等，增强为包膜下出血，1例平扫脾脏内多发低密度区，增强局部呈低密度楔形改变。
3 讨论
脾脏具有极丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个大血窦，质地较脆，故脾脏是腹部挫伤时最容易损伤的器官。
3.1 脾脏血肿的密度随时间而变化 新鲜血肿的密度与脾脏相等或稍高于脾，随时间的推移，由于呼吸运动和肠蠕动、血块溶解、血红蛋白减少和水容量增加，血肿密度逐渐降低，陈旧性血肿则变为低密度区，平扫可识别。
3.2 脾破裂的CT表现 脾包膜下血肿，本组20例，表现沿脾一侧边缘向外有一新月形低密度影，相邻的脾实质受压，新鲜血液的CT值略高于或相近于脾密度，随时间的推移密度逐渐下降低于脾的CT值。陈旧性包膜下血肿表现为脾外半月形低密度影，平扫即能发现。20例包膜下血肿中有2例平扫等密度影，仅显示脾外形大，增强后确诊为包膜下血肿。因为增强扫描注入对比剂，正常脾实质明显强化而血肿不强化，表现为新月形低密度影。脾内血肿根据受伤程度的不同呈类圆形或斑片状高低密度影。增强扫描由于血肿不强化，表现为低密度影，本组6例患者，有4例3 h内急诊检查均表现高密度影，有2例表现为等密度影，做了增强扫描。脾撕裂伤在脾实质内看见低密度带，有时光滑锐利的外缘变得模糊不清，可伴有脾周积血和结肠旁沟与肝肾间隙内积血，本组4例征象典型，为脑外伤入院，20天后发现脾撕裂伤，平扫发现伴有脾周积血和撕裂，又称为粉碎性脾，表现为多发不规则的低密度影，本组有1例合并脾周血肿与腹腔大量积血。
3.3 肝周新月形低密度影 这是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象，以膈下肝周围多见，这与患者仰卧位、右侧卧位、腰椎前凸、呼吸运动与肝膈间的引力作用有关。肝周积液应与肝包膜下血肿区别，后者常伴有血肿边缘不光整和肝内密度不均。本组病例大多有腹腔积血。
3.4 CT CT是一种准确性高的非侵入性检查，不受肠道气体和腹腔脂肪的干扰及腹部伤后伤口敷料和留置导管的影响，并且快速简便，价格合理，目前广泛应用于临床诊断，腹穿阴性不能排除内脏损伤，必须结合CT和B超检查。CT不仅可以直接显示血肿的存在范围，而且可对脾破裂分型及查明有无并发腹腔其他脏器的损伤和腹腔积血，并且能估计损伤程度。这对于临床治疗方案的选择非常重要，CT平扫对脾破裂的诊断有肯定价值，极少数患者出血较少或较隐蔽，加做增强可使病变显示清楚。根据材料报道，CT诊断脾损伤的敏感性和准确性达95％［1］，CT也可造成假阳性，脾脏的分叶和先天性切迹以及明显的左肝叶伸展过中线至脾附近，可以类似脾破裂伤。条形的运动伪影也可造成错误诊断，本组无一例假阳性和假阴性。
3.5 脾脏 脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫作用，产生调理素、备解素及抗原刺激淋巴细胞的功能。一旦脾切除后血浆中的IgM的效价降低，人体免疫功能明显下降，可导致机体感染性增加，脾损伤后采取保守治疗的方法来保护脾脏就显得十分重要。近年来临床广泛开展脾破裂的非手术治疗研究。本组3例非手术治疗而愈，其中2例包膜下少量积血，1例为脾内小血肿无腹腔积血。Gay将脾损伤分为4级［2］：1级，局限包膜破裂及小的包膜下血肿；2级，小的外围撕裂及实质内血肿，直径<3 cm；3级，撕裂伸展至脾门及脾实质内血肿，直径>3 cm;4级，粉碎性脾及血管断裂。1、2级中大多数患者住院时血流动力学稳定，如无严重并发症可采用非手术疗法，但需严密观察临床动态指标，特别是生命体征检测，因为一些脾损伤，由于出血少或脾周少许血块的堵塞，随着时间的推移，肾上腺素分泌增加致脾增大，导致脾原发破裂逐渐扩大，或包膜破裂及间隙性持续性出血［3］，死亡率较高。如在观察中有继续出血的表现，应及时做CT复查，重新确立诊断和分型根据脾破裂的程度及部位来选择合适的手术方式。年龄较小者应当选择保脾治疗，脾脏严重破裂、脾蒂断裂而不适合修补或部分切除的3、4级破裂以及严重合并伤的患者，应做全脾切除术。
【参考文献】
1 李国珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1994，475-476.
2 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，292-293.
3 王荣华，张勇刚，陈军，等.外伤性脾破裂CT诊断.临床放射学杂志，2003，22（1）：55-57.
作者单位：161005 黑龙江齐齐哈尔，黑龙江农垦总局齐齐哈尔分局中心医院CT室