CT引导下经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗颈腰椎间盘突出症的操作技术分析

【摘要】  目的 探讨CT引导下经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗颈腰椎间盘突出症的操作技术要领和价值。方法 在CT引导下,选择C3~5、L2~S1间隙,用穿刺针18 G 15 cm对145例患者插入椎间隙中心处进行手术定位。然后激光加臭氧治疗颈腰椎间盘突出症。结果 一次进针成功率75%。腰椎穿刺途径采用后侧方35°~45°经安全三角区斜穿进入椎间盘,颈椎刺途径采用前侧方35°~45°斜穿进入椎间盘。平静呼吸和控制吞咽，优先45°穿刺定向和麻醉，三段进针的穿刺的技术是成功穿刺的重要技术要领。结论 CT引导下经皮穿刺定位具有简便易行、精确、创伤小、痛苦少、安全性高的特点,在激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合微创治疗腰椎间盘突出症中有较大的临床实用价值。

【关键词】  体层摄影术 螺旋计算机 引导 穿刺 手术定位 间盘突出症

    Manipulation technique analysis of percutaneous laser disci intervertebrales decompression（PLDD）and ozone chemolysis（O3）on cervical and lumbar intervertebral disc prolapse under CT-guided puncture

    XU Qiang，LIU Cong,ZHENG Li-ying.Department of Radiology,403 Hospital of PLA,Dalian 116021,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the value and manipulation technique of  PLDD and O3 on cervical and lumbar intervertebral disc prolapse under CT-guided puncture.Methods  145 patients with cervical and lumbar intervertebral disc prolapse were performed under CT-guided with needle （18 G 15 cm） to undergo surgery orientation in the C3~5,L2~S1 clearance,then PLDD and O3 to cure the cervical and lumbar intervertebral disc prolapse.Results  Once percutaneous puncture success rate was 75%.Lumbar puncture was performed by safety triangle with 35°~45°back-side to get to the intervertebral disc,but cervical puncture was front-side.Quiet breath,controlling swallowing,preferential 45°orientation puncture,anesthesia technique and 3-step puncture were important techniques to ensure success on CT guided puncture.Conclusion  Easy performance,precision,little hurt and pain,high safety are the characteristics of PLDD and O3 on cervical and lumbar intervertebral disc prolapse under CT-guided puncture.

    ［Key words］  tomography,spiral computed;guided;puncture;surgery orientation;intervertebrale disc displacement

    CT引导下经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗颈腰椎间盘突出症是我院开展的新技术新业务，为全国首创。由于使用了穿刺针定位，其操作细节和方法非常重要，是保证手术成功的关键。笔者收集我院2005年7月~2006年12月共145例使用穿刺针定位进行CT引导下经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗颈腰椎间盘突出症的患者，现将研究结果及操作要领报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组145例，男162例，女83例，年龄22~57岁，平均38岁。所有病例均获得明确诊断：间盘突出钙化不明显，突出尚未游离,无明显椎管及侧隐窝狭窄,不伴有马尾神经损伤症状及体征。

    1.2  方法  采用西门子欢星螺旋CT扫描仪。采用序列扫描，10 mA小电流，层厚2 mm，间距2 mm,穿刺针18 G 15 cm。定位和穿刺方法以及观察指标：首先参考患者的CR片和CT片，预选穿刺目标、路径、体位等，对于是要做L5~S1穿刺的患者，CR腰椎正侧位尤为重要。特别是男性，如果髂嵴高出L4~5椎间隙者，建议做髂骨穿洞再行微创穿刺定位。患者在做颈椎穿刺（仰卧）时或腰椎穿刺（俯卧）时，首先应训练患者平静呼吸，特别在做颈椎穿刺定位时还必须训练患者要控制好吞咽，然后对拟穿刺区做标记进行CT扫描，确定穿刺的目标、层面、穿刺点和穿刺路径。使用标尺画线，穿刺点应位于中线旁，腰椎旁开6~10 cm,颈椎旁开2~3 cm,穿刺角度35°~45°。手术在严格的无菌操作下进行,以2%利多卡因行穿刺点麻醉,以18 G 15 cm穿刺针在CT监视下穿入病变椎间隙,使针尖位于椎间隙的中心位置,对于中央型突出常采用双侧穿针，使两针尖保持1 cm间距,拔出针芯,插入光导纤维和三通听筒管,另一端连接激光发射机,进行激光汽化椎间盘，针筒抽出汽化的椎间盘组织应呈焦油样改变。然后用一次性无菌注射器自臭氧发生器抽取,浓度为60 μg/ml的医用臭氧迅速注入椎间盘内,根据患者反应决定注入量,一般每间隙5~10 ml。退针时以地塞米松5 mg及2%利多卡因1 ml注入于椎间盘和肌肉通道内,贴创可贴。CT扫描观察间盘汽化空腔内是否充满了臭氧，观察有无血肿和其他并发症。术后卧床1天,静滴抗生素和甘露醇3天,地塞米松10 mg×3天,以减少术后创伤反应，临床监护3天，随诊3天，并做好相关记录。

    2  结果

    2.1  治疗结果  145例患者使用18 G 15 cm穿刺针作引导经皮穿刺激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗颈腰椎间盘突出症，治疗优良率达86%（125/145）,总有效率达98%（142/145）,无效率为2%（3/145），无效的3例患者均为老年间盘退变伴侧隐窝狭窄。

    2.2  成功率和并发症  以进针后CT扫描显示针尖穿刺到椎间盘中心。一次进针成功率为75%（109/145），两次进针成功率为20%（28/145），3次或3次以上进针成功率为5%（7/145）。所有的穿刺患者都没有发生临床急诊治疗的并发症，所有的并发症都未经特殊治疗而自愈。

    图1  PLDD+O3联合治疗腰椎间盘突出症术毕CT检查，箭1为腰椎穿刺针（后外侧45°方向）；箭2为臭氧进入椎间盘突出物内  图2  PLDD+O3联合治疗颈椎间盘突出症术毕CT检查，黑箭头所指为颈椎穿刺针（前外侧45°方向）

    3  讨论

    目前颈腰椎疾病的发病率呈不断上升态势，并趋向年轻化，这是由于人们在日常生活中，存有姿势不当、剧烈运动或意外损伤而造成颈腰椎的发病隐患［1，2］。现在各大医院对颈腰椎间盘手术除了开刀手术就是激光微创手术，由于开刀手术创伤大，术后不良反应多而很难使患者接受，激光微创手术加臭氧溶解术由于其安全易行，创伤小,痛苦少,不良反应小而深受患者的青睐［3~6］。但要做好激光微创手术首先必须做好穿刺定位的操作技术,根据我科经验,总结如下几点。

    3.1  定位  患者训练呼吸和控制吞咽。为了准确CT定位，在腰穿和颈穿时必须训练患者要平静呼吸和控制吞咽，因为人在非正常呼吸时，肺的活动度大，对颈、腰的影响也大，在做颈穿时，患者的吞咽动作对穿刺定位的影响非常大，所以患者能否控制好吞咽和呼吸是颈椎穿刺是否成功的关键。本组145例患者在术前都进行了必要的训练，所以定位穿刺效果非常满意［7，8］。

    3.2  优先45°穿刺和麻醉原则  穿刺途径优先选择与患者穿刺区水平面成45°角的路径，优先这个角度穿刺不仅容易控制而且穿刺成功率非常高，本组119例患者均使用此角度。男性L5~S1的穿刺，由于其生理特点，一般在35°~45°角进行穿刺，一次成功率较低，目前正在使用弯针进行尝试穿刺并正在总结。麻醉以45°穿刺方向局麻，针尖到达关节突处然后边退边推药，使之成为有效的“一线”麻醉，不仅缩短了局麻时间，而且麻醉效果好。本组137例穿刺患者在穿刺过程中几乎没有痛感，仅7例稍感疼痛［9］。

    3.3  三段进针穿刺  进针步骤分三段，（1）皮层肌肉段：是准确控制穿刺角度的关键，此段须做CT断层扫描以明确进针方向是否准确，并在CT断层上计算出针尖到目标椎体的路径长度。（2）椎间隙旁段：根据在第一段测出的路径长度进针，CT断层扫描以明确针尖是否到达目标椎间隙旁还是误进椎管内，此段进针是决定手术成功的关键。（3）椎间盘内段：根据在第二段CT断层可测出还需多少路径长度进针可准确使针尖在椎间盘的中心，CT断层扫描以确定针尖位置［9，10］。由于激光在汽化颈腰椎间盘时的能量比较大，穿刺定位不精确容易在激光汽化间盘时损伤其他组织，所以认真体会和熟练掌握其操作技术要领，具有重大的临床意义［11］。

【参考文献】
  1 MacNab I.Nagative dsic exploration:an analysis of the cause of nerve-root:involvement in sixty-eight patients.Bone Join surg （Am）,1971,53:891-903.

2 Conio M,Caroli-Bosc F,Demarquay JF,et al.Self-expanding metal stents in the palliation of neoplasms of the cervical esophagus.Hepato-Gastroenterology,1999,46:272-277.

3 Agid R,Bloom AI.CT guided biopsy with cutting-edge needle for diagnosia of malignant lymphoma experience of 267 biopsies.Clin Radiol,2003，58:143-147.

4 Libicher M,Radeleff B.Value of CT guided biopsy in malignant lymphoma.Radiology,2002，42:1009.

5 Gronemeyer DH，Buschkamp H，Braun M，et al.CT-guided percutrileous laser disk decompression for herniated lumbar disks：a 4-year follow-up in 2013 patients.Clin Laser Med Surg，2003，21（3）：131-138.

6 Sklail-Levy M，Shaham D.CT guided core-needle biopsy in the diagnosis of mediastinallymphoma.Eur Radio，2000，10：714-718.

7 遆新宇,吴昌归,刘颖格,等.CT引导下经皮肺穿刺活检500例临床分析.医学杂志,2006，9：1115-1117.

8 李家开,肖越勇,张金山,等.CT引导下经皮穿刺活检术在骨骼病变诊断中的应用.介入放射学杂志,2006,10:603-606.

9 赵耀德，程春霞，殷际平,等.CT引导下活检枪切割针肺活检的操作技术分析.临床放射学杂志，2006，12:1154.

10 邓宏,李方志,徐自跃.CT引导下椎间盘盘内外联合注射胶原的疗效观察.中国误诊学杂志，2006，4：1466-1467.

11 孙运强，徐强，施锋,等.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗间盘突出症.颈腰痛杂志，2006，9：385-386.

作者单位：116021 辽宁大连，解放军第403医院放射科