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【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT薄层重建及三维重组技术在胫骨平台骨折的诊断及分型中的应用价值。方法 经X线平片或临床检查怀疑或确诊胫骨平台骨折的68例患者，对其中60例患者72侧胫骨平台行16层螺旋CT扫描并行三维重组观察，由4组放射科医师分别对不同重建层厚及三维重组图像进行分析，在Schatzker分型的基础上，根据临床外科治疗的需要，对胫骨平台骨折进行CT三维分析。结果 （1）4组医师应用0.625 mm层厚共显示骨折线135条；1.25、2.5、5.0 mm层厚图像骨折线显示率分别为98.5％（133/135）、70.4％（95/135）、54.1％（73/135）。（2）轴位薄层（层厚1.25 mm）骨折线检查率98.5％（133/135），MPR骨折线检出率100％（135/135），MIP骨折线检出率84.4％（114/135），VR骨折线检出率88.1％（119/135）。（3）72侧胫骨平台骨折SchatzkerⅠ型：劈裂骨折11例；Ⅱ型：塌陷骨折18例；Ⅲ型：劈裂+塌陷骨折29例；Ⅳ型：涉及胫骨髁嵴的平台骨折5例；Ⅴ型：内侧外侧平台双骨折6例；Ⅵ型：胫骨平台和上1/3联合骨折3例。结论 多层螺旋CT薄层重建对胫骨平台骨折的诊断、分型具有重要价值，三维重组对手术治疗计划的制订和预后评价有重要的参考价值。
【关键词】 骨折；胫骨平台；体层摄影术，X线计算机
Value of multi-slice CT on diagnosis of tibial plateau fracture
WANG An-wu，WANG Jun-feng，YANG Hai，et al.Taizhou Hospital,Zhejiang 317000,China
［Abstract］ Objective To investigate the thin layer of multi-slice spiral CT reconstruction and reorganization of technology in the three tibial plateau fracture in the diagnosis and classification of value.Methods X-ray or clinical examination of suspected or confirmed tibial plateau fracture of 68 patients，including 60 cases of 72 sides with lateral tibial plateau were for 16-slice CT scan for three parallel observation of the reorganization，four groups of radiology physicians analyzed different slice thickness and three-dimensional reconstruction of the reorganization image，with Schatzker type on the basis of clinical surgical treatment need to tibial plateau fracture of CT.Results （1）Four groups of physicians showed that a total of 0.625 mm thickness fracture lines were 135；1.25，2.5，5.0 mm slice thickness image fracture lines show that rates were 98.5% （133/135），70.4% （95/135），54.7% （73/135）.（2）Axial thin （1.25 mm thickness） fracture line inspection rate was 98.5% （133/135），MPR fracture line detection rate was 100% （135/135），MIP fracture line detection rate was 84.4% （114/135），VR fracture line detection rate was 88.1% （119/135）.（3）72 sides tibial plateau fracture for Schatzker type Ⅰ were 11 cases of fracture split,type Ⅱ were 18 cases of collapse fracture;type Ⅲ were Splitting + 29 cases of collapse fracture;type Ⅳ were five cases crest of the tibial plateau fracture;type Ⅴ were six cases double fracture of the medial lateral platform;type Ⅵ were three cases tibial platform and the 1/3 fractures.Conclusion Multi-slice CT reconstruction is useful for fracture of the tibial plateau in the diagnosis，classification of great value，the three reorganization plans for surgical treatment and prognosis of the development has important reference value.
［Key words］ fracture；tibial plateau；tomography,X-ray computed
胫骨平台骨折是临床常见的膝关节内复杂骨折，常合并其他结构损伤，处理不当会导致关节疼痛、不稳定和关节功能障碍。现治疗方法多采用关节镜微创治疗，由于多层螺旋CT薄层图像及三维重建能充分显示出骨折损伤的全貌，测量数据准确，能精确地反映骨折的解剖位置改变，因此对临床治疗起着重要的指导意义。现对60例患者72侧胫骨平台骨折的总结分析，旨在探讨多层螺旋CT对胫骨平台骨折的诊断分析及对临床治疗的指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年10月~2007年9月行胫骨平台骨折并接受治疗的68例患者72侧平台，男49例52侧平台，女19例20侧平台，年龄15~70岁，中位年龄38岁，其中双侧平台骨折4例，合并腓骨小头骨折12例，合并其他部位骨折18例，受伤类型主要以高处坠落为主。
1.2 检查方法 采用美国GE公司的Lightspeed型16层螺旋CT成像系统，患者仰卧于检查床，足先进；扫描参数：120 kV，250 mA，进床速度13.75 mm/rot，旋转速度0.5/rot，探测器16排，层厚5.0 mm，间隔5.0 mm，扫描后所得的数据行2.5 mm、1.25 mm及0.625 mm重建，重建采用标准重建模式进行；获得图像数据传入GE Advantage Workstation工作站内进行三维重建分析，软件版本AW4.1。
1.3 三维重组 在AW4.1工作站，取胫骨平台冠状位、矢状位多平面重建（mulitiplane reconstruction，MPR）图像并结合最大密度投影法（maximum intensity，MIP）、容积重组（multiproject volume rendering，VR）等方法，由两位经验丰富的放射科诊断医生对图像进行分析，在Schatzker分型的基础上，对胫骨平台骨折进行三维分型［1］。
1.4 统计学方法 对不同层厚、重建算法骨折的检出数量及分型进行对比分析，采用χ2检验，采用SPSS软件包运算后得出统计结果，P<0.05认为统计学上差异有统计学意义。
2 结果
Ⅰ型：劈裂骨折11例，Ⅱ型：塌陷骨折18例，Ⅲ型：劈裂+塌陷骨折29例，Ⅳ型：涉及胫骨髁嵴的平台骨折5例，Ⅴ型：内侧外侧平台双骨折6例，Ⅵ型：胫骨平台和上1/3联合骨折3例。共发现骨折线135条，轴位薄层图像与不同重建方法骨折线的检出率比较：轴位薄层（层厚1.25 mm）骨折线检出率98.5％（133/135），MPR骨折线检出率100％（135/135），MIP骨折线检出率84.4％（114/135），VR骨折线检出率88.1％（119/135）。
3 讨论
3.1 多层螺旋CT薄层重建的应用价值 多层螺旋CT以其扫描速度快、连续薄层扫描及薄层重建、时间分辨率和空间分辨率高等优势，已广泛应用于临床工作。多层螺旋CT在进行扫描时可以灵活地组合探测器单元，既可单层步进行扫描，也可多层螺旋扫描，管球旋转一次，可获得多层图像。因此，多层螺旋一次扫描，不需要额外的薄层扫描，即可获得高分辨率的薄层CT图像，加之重建的图像，给临床医生提供了更加丰富的影像信息。在不同重建层厚中胫骨平台骨折线检出数量的对比中，层厚5.0 mm及2.5 mm与1.25 mm比较，差异均有统计学意义；而1.25 mm与0.625 mm比较，差异无统计学意义。可以看出，在骨折的诊断与骨折线的检出率中1.25 mm层厚是比较合适的，尽管0.625 mm层厚可以提供更高的细节显示能力，但却增加了图像的数量，会增加阅片者的工作时间和工作量。
3.2 多层螺旋CT三维重建在胫骨平台骨折中的应用价值和技巧 胫骨平台骨折常用的三维重组方法主要包括：多平面重建（MPR）、最大密度投影法（MIP）和容积再现（VR）等。MPR是从原始轴位图像获得人体相应组织器官任意层面的冠状、矢状、横轴位和斜面二维图像的后处理方法。因其可以任意角度旋转，从而对骨折的各个角度做出明确诊断，还可清楚地显示平台及其相邻结构骨折的细微情况及伴随改变。但由于每幅图像显示的仍只是一个断面，因此对骨折的整体显示尚显不足。MIP是通过计算原始图像中密度最大的像素，运用透视法将这些密度最大的像素投影到一个平面上而形成的重建图像。MIP可以真实的反映组织的密度差异。可以使骨折线在一张图像上完整的显示出来，因而在显示骨折线的连续性和整体方面有明显的优势。VR是较为复杂的重建技术。它是根据各种成分的比例进行像素分类并以不同的色彩显示，使容积扫描范围内的所有像素得以利用。VR图像可同时显示表浅和深在的结构影像，可同时显示膝关节内部结构及周围组织情况，图像立体感强、直观、形象、对外科术前准备及术后评价意义较大。
3.3 多层螺旋CT在胫骨平台骨折分型中的应用 CT应用于胫骨平台骨折的分型，为临床治疗方案的选择与治疗结果的比较提供了胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，骨折的类型不同，其治疗方法及结果也不相同。同时，为了评估治疗效果，也需要分型的统一化、标准化，胫骨平台骨折常用的分型方法为Schatzker分型。Schatzker分型是Schatzker于1979年提出的，它的特点是简单实用，临床上应用起来很方便。它把胫骨平台骨折分为六型，每一型都有相对应的手术入路和固定方法，并且预后相同。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型是典型的低能量损伤造成的，而复杂的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，则是由高能量损伤造成的。张国柱等［2］报道以X线片为基础的Schatzker分型结合CT检查后更改率为22.1%，其中Ⅰ型骨折分型更改率为38.5%（5/13），Ⅱ型为29.6%（8/27），Ⅲ型为100%（3/3），Ⅳ型为37.5%（3/8），Ⅴ、Ⅵ型更改率为0。李敬中［3］等报道CT重建的诊断正确率为100%。CT的高分辨率可以清楚显示胫骨平台的细微骨折，由于胫骨近端的特殊结构，特别是后侧结构是X线摄影盲区。X线正位片胫骨平台被显示为两条略带弧形的曲线，这实际上是胫骨平台前部在X线上的投影，而平台后侧的大部分重叠于这两条线下的骨质投影中。侧位片上，由于内外侧平台重叠投影，各个平台的细节更难反映出来，造成一定的误诊。因此，为了准确分型，正确指导治疗，多层螺旋CT检查及三维重建应为胫骨平台骨折术前常规检查［2］。
总之，胫骨平台骨折非常常见，临床治疗及预后评价需要较多的定量信息，多层螺旋CT薄层重建及三维重建技术在诊断胫骨平台骨折中具有较好的优势，但X线辐射问题是其难以排除的弊端，研究如何使用较低的辐射剂量，获得满意的图像质量，具有重要意义。
【参考文献】
1 Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial Plateau fracture:the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，138:94-104.
2 张国柱，蒋协远，王满宜.CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响.中华创伤骨科杂志，2006，8（4）：326-329.
3 李敬中，郑启新，向峥，等.螺旋CT三维重建影像在胫骨平台骨折诊疗中的价值.中华创伤骨科杂志，2005，7（10）：957.
作者单位：317000 浙江台州，台州医院（△浙江大学医学院在职医学硕士研究生）