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【摘要】 目的 探讨胸部数字化摄片（DR）技术加CT增强扫描，对小肺癌与肿块型肺炎的鉴别诊断价值。方法 分析113例最后确诊为小肺癌和肿块型肺炎的病例胸部DR正侧位片加胸部CT增强扫描X线征象异同点。结果 最后确诊为小肺癌者共97例。其中65例经病理证实；32例在随访观察中长大或转移而证实。确诊为肿块型肺炎者有16例，经抗炎治疗及活检证实。误诊为肺癌者有7例。结论 DR技术加CT增强扫描检查对肺部小肿块特征及细节的显示有明显的帮助。分叶征和毛刺征并非肺癌所特有，在肿块型肺炎有时也出现。CT增强扫描病灶强化程度二者无显著区别，只能作为诊断参考，不能作为定性依据；CT薄层靶扫描能清晰反映病变边缘、内部结构，如分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、小结节堆积征等，有助于肺癌的诊断。
【关键词】 数字化摄片；体层摄影术，X线计算机；小肺癌；肿块型肺炎
Differentiation diagnosis of DR and CT enhanced scan on small lung cancer and tumorous pneumonia:a report of 113 cases
NIU Jian-wu.Department of Radiology，Shanghai Zhongye Hospital，Shanghai 200941，China
［Abstract］ Objective To discuss the diagnostic value of DR and the enhanced CT scan in differentiating the small lung cancer and the tumorous pneumonia.Methods 113 cases were finally confirmed for the small lung cancer or the tumorous pneumonia by operation，biopsy and clinical information.The similarities and differences were analyzed in the features of DR and the enhanced CT scan imaging.Results 97 cases were confirmed for the lung cancer，65 cases of which by biopsy and 32 of which by the cancer growing and transfering.16 cases were diagnosed for the tumorous pneumonia confirmed by vanishing after anti-inflammatory or by biopsy.7 cases were falsely diagnosed for the lung cancer.Conclusion The DR and enhanced CT scan technology have a great help in observing the features of the solitary pulmonary nodule（SPN）.“Sign of lobulation” and“spicule sign” not only exist in the lung cancer，but also exist in some of the tumorous pneumonia.The enhancement degrees of SPN enhanced by CT contrast media don’t have a notable difference between the cancer and the pneumonia，so we can not diagnose SPN only through it.Multi-slice target CT can distinctly display the shape of the edge and interior of the SPN，such as “sign of lobulation”，“rabbit-ear sign”，“vacuole sign”，“node-accumulating sign”，which are useful to diagnose the lung cancer.
［Key words］ digital radiology；tomography,X-ray computed;small lung cancer;tumorous pneumonia
肺癌和肺炎是临床日常工作中的常见病，其中X线表现不典型的小肺癌和肺部炎性块影历来是X线诊断与鉴别诊断的难点，因其X线形态表现均不典型，无明显特征性表现，日常工作中极易相互误诊。现收集2003~2006年确诊的不典型小肺癌和炎性块影共113例，进行分析总结，找出它们的异同点，以进一步提高影像诊断的标准率，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集2003~2006年113例来我院就诊发现肺部有结节样病变并做过胸部正侧位DR摄片加CT增强扫描检查的患者，进行回顾性资料分析；男88例，女25例；年龄38~85岁。
1.2 临床表现 110例有咳嗽、咳痰、发热。48例有痰中带血。3例是常规体检X线胸片发现病变，自觉无任何不适。
1.3 检查方法 常规胸部DR正侧位摄片时仔细调解对比度，提高病变的显示率和分辨率；再进一步做胸部CT增强扫描检查，二者对照观察；对<2 cm的病灶做局部薄层放大靶扫描，以显示病变细部结构；部分病例还进行了CT引导下肺结节病灶穿刺活检。
2 结果
本组全部小肺癌及肿块型肺炎病例，病灶直径约在2~4 cm，部位以肺外周部居多，多呈类圆形、椭圆形、不规则结节形，中心密度或均匀或不均匀，病灶周围有长或短毛刺，亦可有渗出性炎症影；CT值平均13~78 HU。
DR及CT表现（图1~3）：（1）55例周围型肺癌，结节灶的边缘多表现为小波浪状或小分叶状，常有短细毛刺及胸膜粘连即胸膜凹陷征；病灶内还可见空泡征、小结节堆积征，病灶内侧周围肺内常见小泡状气肿；2例直径<2 cm的病灶仅表现为局部小淡片影或肿块影，密度较低，且不均匀。（2）30例为中央型肺癌，表现为肺门密度增高和（或）肺门角凸出，或伴有局限性肺气肿，或反复发作的阻塞性肺炎。CT增强扫描病变有轻至中度强化。（3）2例为肺泡癌，表现为小淡片或小结节影，CT扫描无特征性，以后随访结节逐渐长大成为肿块。（4）7例为肺段癌，X线胸片表现为肺段实变，CT可发现其中有肿块影。（5）16例肿块型肺炎，11例X线胸片表现为不规则团块状、片状阴影，周边可见条索、长短毛刺影。CT表现为不规则形肿块影，其中密度一般均匀，无空泡征、小结节堆积征，边缘呈多形改变，可分为多角、刀切状、楔状。周边有粗长毛刺，或模糊不清。增强后病变有轻至重度强化。3例病变为椭圆形，有分叶，周边有粗毛刺。11例病变贴近胸膜，有胸膜肥厚、粘连，但无胸膜凹陷征。
确诊为肺癌者共97例，其中23例可疑肺癌，经肺穿刺活检证实；42例经手术病理证实；32例在随访观察中长大或转移而证实。确诊为肿块型肺炎者有16例，其中6例为肺穿刺活检证实，8例抗炎治疗后吸收，2例未经任何治疗吸收。误诊为肺癌者有7例。
3 讨论
小肺癌与肿块型肺炎的鉴别诊断历来是X线诊断上的难点，X线形态表现均不典型，无明显特征性，CT增强扫描常无明显特征，日常工作中极易误诊、漏诊。
本组病例下列几种肺癌易误诊为炎症：（1）2例直径<2 cm的周围型肺癌X线胸片上均表现为密度不均的小淡片状阴影，极似炎症。CT薄层2~3 mm靶扫描能清晰反映病变边缘、内部结构，如空泡征、小结节堆积，有助于肺癌的诊断。（2）7例肺段型肺癌，由于病变占据整个肺段，表现为密度不均的实变阴影，X线胸片与炎症不能鉴别，而CT扫描实变阴影中可见肿块，有助于肺癌的诊断。文献报道肺段癌是由肺段支气管阻塞、肿块形成以及肺段不张和阻塞性炎症并存，如不仔细观察易误认为炎症。（3）中央型肺癌，癌肿未突破支气管壁，胸片仅见局限性肺气肿和同一肺部反复发作的炎症。CT扫描能清晰发现支气管管腔狭窄、中断，也可早期发现纵隔内的肿大淋巴结而明确诊断。
本组7例肿块状炎症，X线表现与肺癌极相似，分叶征及细毛刺征均可见到，CT增强时有中等度强化（图1～3），胸部DR片和CT增强扫描均误诊为肺癌。
文献报道［1］肿块型肺炎是肺部急性炎症的一种特殊类型，形成机制有如下几种推断：（1）肺的炎性渗液通过肺泡间孔向周围呈离心等距离扩散，而呈球形轮廓。（2）大叶性肺炎从边缘吸收消散，影像呈块状。（3）肺部化脓性炎症在空洞形成前或排脓不畅时，也可形成球形炎症。
CT增强扫描时肺癌和肿块型炎症的CT值变化一般亦无特征性。本组病例肺癌平扫CT值比炎症平扫CT值略高，增强扫描后炎症和肺癌均可呈轻至重度强化（较平扫可增加20~70 HU）不易区分［2］。有些炎性块影较肺癌强化更明显，故CT增强扫描强化程度只能作为参考，不能作为定性依据。而<2 cm的病变由于部分容积效应，CT值不能反映病变真实密度变化。
分叶和细毛刺一般文献视为肺癌的特征性表现［3］，但本组2例炎症块影也有分叶、细毛刺，导致误诊。笔者认为：少数椭圆形、球形肺炎病灶也可有分叶征、细毛刺征，实际工作中要综合分析，分叶、细毛刺可能并非肺癌特有，必要时可行肺穿刺活检，以明确诊断。
依据本组病例的分析，笔者认为肿块型肺炎可以有以下X线表现：（1）病变可发生在任何肺叶、段，但大多数病变位于肺外周，靠近胸膜，也可跨叶跨段，可有邻近的胸膜肥厚、粘连，但一般无胸膜凹陷征。（2）病变密度可以均匀或不均匀，内部有时可见空气支气管征，但一般无空泡征、小结节堆积征。（3）病变周边可有长或短毛刺，有时也可见到细毛刺。（4）病变边缘可呈多种形态，多边、多角或与胸膜垂直呈刀切状（图3）。少数病灶边缘也可有分叶。（5）病变在CT横断面某层，极似肺癌，但若连续多层面观察，病变常可逐渐呈长条状、柱状，或逐渐散开。
尽管肺癌和肺炎均为肺部常见病变，在日常工作中，常易互相误诊，应仔细观察病变的形态、边缘、密度、与周边情况等，还需要在今后工作中进一步研究探讨。对小病灶CT检查最好做2~3 mm薄层靶扫描（图3a、图3b），病变的CT强化值只能作为诊断参考，无定性价值［4］。纤支镜活检及肺穿刺活检，是可以明确诊断的方法，应大力提倡。
【参考文献】
1 蔡祖龙，郝敬明.球形肺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30:528.
2 刘伟.肺孤立性炎性结节的CT诊断.实用放射学杂志，2003，19:702.
3 樊庆胜，李继亮，崔国强.球形肺炎的CT诊断与鉴别诊断.临床放射学杂志，2007，2:144.
4 刘士远，肖湘生.孤立性肺结节的微血管结构及其鉴别诊断意义.国外医学·临床放射学分册，2001，24:335.
作者单位：200941 上海，上海中冶医院放射科