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【关键词】 不孕症，女性；影像；诊断
不孕症定义为结婚1年以上没有采取避孕措施而不能受孕。国外资料估计有10%～15%的夫妇发生不孕症。由于性传播疾病的增加及晚育倾向，近年来不孕症有所增多［1～3］。
1 不孕症的原因（cause of infertility）
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下条件：（1）卵巢排出正常的卵子，睾丸产生数目、形态、活动正常的精子；（2）成熟的卵子和精子能够顺利地在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵顺利地被输送至子宫腔；（3）子宫内膜发育适合受精卵着床［4］。
很多情况可以影响受孕：患者的年龄（女性最佳生育年龄在21～24岁）、性交频率、某些药物和治疗、营养、情绪等因素。在相当数量的患者，不孕症是多因素的，所以必须有一个完整、系统的检查评估。这种评估应当从完整的病史和查体开始，随后的6个因素，应当被考虑，因为它们是不孕症的常见原因：（1）男性因素；（2）宫颈因素；（3）内膜—子宫因素；（4）输卵管因素；（5）腹膜腔因素；（6）排卵因素［1，3］。
国外各种因素的发病率见表1。国内李玉艳等［2］通过对3335例女性不育患者行腹腔镜检查及输卵管通液术，探讨女性不孕发病因素，输卵管因素为女性不孕的首要因素，输卵管炎发病率占433%。本文就女性不孕的常见因素，综述常见的影像检查方法（子宫输卵管造影、超声、磁共振成像）在女性不孕检查中的作用。
2 影像检查在女性不孕中的应用
21 宫颈因素（cervical factor） 与生殖相关的宫颈因素依靠促进和维持精子穿透力和生存率的宫颈黏膜的生理和化学成分，精子与宫颈黏膜之间的相互作用可以用性交试验（postcoital test）评估。
阴性试验结果的最常见原因是时机不当，因为临床上如基础体温测试是不精确的。超声被证实能监测卵泡发育及排卵，增加性交试验的可靠性和价值，超声的使用可以减少假阴性和假阳性结果，使性交试验更加标准化［5］。
22 内膜—子宫因素（endometrial-uterine factor） 子宫在生殖过程中的功能包括精子的传输、卵泡植入及生长、分娩等。子宫的解剖异常（如先天性畸形）、宫内粘连、内膜异常（如肌瘤）、内膜破坏（如内膜炎）可影响子宫的正常功能。检查方法包括：内膜活检、宫腔镜、子宫输卵管造影（HSG）、超声（US）和磁共振成像（MRI）等。
221 先天性子宫畸形 苗勒管在发育形成子宫、宫颈和阴道上2/3时两侧配对结构融合，融合过程受阻将导致Butram和Gibbons描述的一组苗勒管畸形［6］。在1988年美国生殖协会（american fertility society，AFS）将分类进行微调（表2）。作为一组疾病，有这些畸形的患者生殖力下降，易发生自发性流产、死产、习惯性流产［7～9］。表1 不孕症的原因及其发生率（略）表2 苗勒管畸形的分类（略）
子宫输卵管造影（HSG）可以提供内膜及宫颈管大体形态及输卵管的通畅程度，而不能评价子宫外轮廓，对子宫发育畸形的鉴别较困难，这些表现存在相当大的重叠，尤其是分隔子宫与双角子宫的鉴别。超声对先天性子宫畸形诊断较准确，但由于受操作者经验、患者肥胖、子宫位置、肠道气体等因素的影响，诊断的精确性受到限制［7～9］。
MRI检查不使用造影剂，无创伤、软组织的分辨率高，T2WI可显示子宫分层结构，包括高信号的内膜，低信号的接合层（junctional zone），中、高信号的肌层。MRI的多方位成像在评估子宫方面非常有用，除了常规的横断面、矢状面影像、斜面影像对子宫外轮廓提供有价值的资料，冠状面及垂直于子宫长轴的扫描对不同苗勒管畸形的鉴别很重要［7～10］。
双角子宫和分隔子宫的治疗截然不同，分隔子宫可以用相对简单的腹腔镜子宫成形术，而双角子宫要求经腹切除（或腹腔镜切除），因为HSG不能鉴别这两种疾病，MRI可以获得冠状位影像，可以确切观察到分隔子宫含有低信号的纤维组织，中等信号的平滑肌，与双角子宫相比，分隔子宫底部外形正常或轻微凹陷，这也是鉴别两种疾病的关键特征［7～9］。
222 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，分为黏膜下、肌壁间、浆膜下三型。可以通过输卵管阻塞、自发性流产、习惯性流产等影响生殖能力，在黏膜下型不孕率最高。MRI在术前定位、定性方面优于HSG和US，表现为T1WI中、低信号，T2WI低信号［7～10］。
子宫腺肌症是内膜异位入子宫肌层的结果，虽然子宫腺肌症不是不孕症的常见原因。但重要的是如何鉴别子宫腺肌症与子宫平滑肌瘤，因为它们的治疗方法完全不同。子宫平滑肌瘤可以通过摘除使生殖能力得到改善，子宫腺肌症的外科治疗为子宫切除，用临床及超声鉴别比较困难，因为两者很相似。MRI对两者的鉴别比较容易，局限性子宫腺肌症在MRI上的鉴别特征包括：（1）卵圆形或细长形（子宫平滑肌瘤通常为圆形）；（2）边界不清（子宫平滑肌瘤边界清晰）；（3）与接合层关系密切［7～10］。
223 宫腔粘连 宫腔粘连常为刮宫所致，常与月经过久、闭经及不孕（asherman syndrome）有关。HSG是检查粘连的首选方法，超声及MRI起辅助作用［7］。
23 输卵管因素（tubal factor） 输卵管因素为女性不孕的最常见原因，感染、子宫内膜异位等都能导致输卵管破坏和阻塞，影响卵子在子宫腔的正常传输。HSG可以提供输卵管内部 结构及通畅程度资料，对输卵管因素有重要的诊断价值，例如，结节性输卵管炎（salpinglitis isthmica nodosa）能够依据HSG表现被诊断，表现为多个不规则的管状憩室，这被认为盆腔炎或输卵管内膜异位症的结果，不孕率（约37%）及异位妊娠率（约9%）较高［11］。
输卵管阻塞主要是由于盆腔炎症和子宫内膜异位引起，一些病例与外科手术粘连、子宫肌瘤有关，在HSG检查中腹膜腔内未见造影剂溢出弥散，提示输卵管阻塞。偶尔见到一些管周病变引起的阻塞，输卵管壶腹部扩张（输卵管积水），无造影剂弥散。如果近端输卵管阻塞出现，选择性输卵管造影可以直接输送造影剂进入阻塞后方的输卵管勾画远端的解剖。应当避免痉挛所导致的假阳性阻塞，痉挛常因检查过程中的疼痛引起，近端阻塞时更应怀疑，操作时应轻柔，必要时延迟照片时间，使用解痉药可以显示输卵管痉挛的清除［11，12］。
虽然HSG是最常用的显示输卵管通畅度的技术，其他技术也可以使用，包括经宫颈注射造影剂超声检查，阴道穹隆放置核素腹膜腔核素监测（核素子宫造影），但这些方法用于测定单侧输卵管通畅度较高，显示输卵管解剖稍差［3，13］。
Peters等报道采用经宫颈注射造影剂彩色多普勒检查与染色腹腔镜检查对照，敏感性81%，特异性94%。Schlief等发现与HSG、腹腔镜相比较，显示输卵管通畅度，经宫颈注射造影剂彩色多普勒检查敏感性为92%，特异性为100%。这些资料显示注射对比剂后彩色多普勒检查与HSG监测输卵管通畅度效果相当，与腹腔镜发现的相关性较好，这种检查不需要使用核素和碘剂，在监测输卵管通畅度方面甚至可以代替HSG［14，15］。
24 腹膜腔因素（peritoneal factor） 引起女性不孕症的腹膜腔因素包括感染、子宫内膜异位、外科手术所致盆腔粘连。这些病变通过影响输卵管运动，改变卵巢与输卵管关系及输卵管阻塞而导致不孕。
HSG表现为造影剂在腹膜腔分囊状溢出，壶腹部扩张、输卵管扭曲或僵直。用HSG诊断管周粘连和内膜异位效果较差，敏感性为34%～75%，鉴别输卵管积水与管周粘连较为困难［16］。
超声（特别是经阴道超声）也能显示盆腔粘连的分囊状液体聚积，在操作者经腹式探头经阴道施压时，随器官整体运动。
子宫内膜异位症的患者有较高的不孕率（30%～40%），超声可以显示，但鉴别子宫内膜瘤与其他出血性卵巢囊肿、复杂的囊性肿瘤或脓肿比较困难。在MRI上因病灶有出血性成分，显示特征性出血信号，诊断效果较好，植入的内膜与正常内膜有同样的信号特征，T1WI中等信号，T2WI高信号，异位内膜通常为多灶，有低信号壁，囊内信号特征因血液崩解产物而不同，至少有1个小腔T1WI为高信号，T2WI病灶表现为不均匀，出现后方阴影征（posterior shading），红细胞比容效应可见（信号分层），虽然MRI是目前检查子宫内膜异位症的最好方法，但对显示小病灶及腹膜内种植不可靠［7］。腹腔镜仍是诊断附件粘连的金标准［16］。
25 排卵因素（ovulatory factor） 正常的卵巢卵泡发育、排卵、功能性黄体囊形成的生殖过程所必须，排卵因素占女性不孕症的10%～20%。
产生泌乳素的垂体腺瘤（泌乳素瘤）是最常见的功能性垂体腺瘤，发病高峰在20～30岁，可引起促性腺激素减少而导致不孕、继发性闭经、溢乳。MRI是首先和唯一能显示垂体微腺瘤的方法。大多数微腺瘤T1WI信号比正常垂体稍低或相当，垂体上部稍膨隆，垂体柄偏移。动态MRI增强效果最好，垂体和垂体柄在早期明显强化，而微腺瘤为相对不强化［9］。
卵巢功能的测量方法包括：基本体温、内膜活检、血清孕酮水平、内分泌试验及超声监测卵泡生长。
在卵巢周期中，超声被用于显示：（1）卵泡生长：测量大小和数目；（2）卵泡内结构：如卵泡和黄体囊；（3）卵泡生长的内膜反应及黄体囊的发育。
临床及超声表现可用来评估排卵，经腹及阴道超声均可应用，经阴道超声图像分辨率更高，盆腔结构与探头较近，周围肠道影响小，所以效果更好。虽然经阴道超声的盆腔视野较小，如果仅在于评估排卵的动态，将影响不大。另外，超声评估同时应用临床和内分泌研究提供卵泡发育及黄体功能的完备资料［17］。
超声适合显示和监测生理性卵泡生长，正常卵泡生长是线性的，直径平均每日增长2～3 mm，成熟卵泡平均直径为18～27 mm。排卵的超声征象为：生长中的卵泡突然塌陷，优势卵泡消失，内见不规则囊状回声，边缘模糊，内见光点，约50%排卵后有盆腔游离积液［3］。
超声可以监测卵泡缺乏或稀少，小的未成熟卵泡破裂，卵泡囊持续增大。超声也可用于引导卵泡穿刺卵母细胞及受精卵采集［18］。
3 小结
影像检查对女性不孕的诊断和治疗有很大帮助。对于不孕症妇女，HSG仍然是一线的检查方法，它能够显示子宫输卵管大体形态，判断输卵管的通畅情况，对宫内粘连、输卵管大体形态异常、输卵管阻塞等有很高的诊断价值，对子宫平滑肌瘤及子宫先天性发育异常诊断也有一定的作用。MRI在评估女性不孕方面日益受到重视，MRI是子宫先天性畸形的首选检查方法，正确的发育畸形分类可以避免不必要的检查，同时有助于选择适当的外科治疗方法。MRI能够精确显示子宫肌瘤的位置、数目、大小，对临床治疗有很大的帮助。超声在监测卵泡发育方面有重要作用，可用于增加性交试验的可靠性，诊断输卵管阻塞，虽然子宫内膜异位可以用超声及MRI诊断，但腹腔镜仍是确定盆腔粘连（特别是子宫内膜异位症的诊断和分期）的金标准。
【参考文献】
1 Clark RL，Keefe B.Imaging of the female.Urol Radiol，1989，11：233-237.
2 李玉艳，史常旭，梁志清，等.女性不孕症发病因素的分析.第三军医大学学报，2001，23（12）：1476-1477.
3 Moghissi K.Current concepts in infertility.Clin Obstet Gynecol，1989，22:9-189.
4 罗培生，王永红，黄丽英，等.超声显像在女性不孕症治疗中的应用.中国超声诊断杂志，2003，4（12）：64-65.
5 Daly DC，Reuter K，Cohen S，et al.Follicle size by ultrasound ultrasound verszus cervical mucus quality:normal and abnormal pattern in spontaneous cycles.Fertil Steril，1989，51:598-603.
6 Buttram VC，Gibbons WE.Mullerian anomalies:a proposed classification（an analysis of 144 cases）.Fertil Steril，1979，32:40-46.
7 Woodward P，Wagner B，Farley T.MR imaging in the evaluation of female infertility.Radiographics，1993，13:293-310.
8 Troiano R，Mccarthy S.Mullerian duct anomalies:Imaging and clinical issues.Radiology，2004，233:19-34.
9 Imaoka I，Wade A，Matsuo M，et al.MR imaging of disorders associated with female infertility:use in diagnosis，treatment and management.Radiographics，2003，23:1401-1421.
10 杨宇箭，史常旭.常见子宫疾病的磁共振成像.国外医学·妇产科学分册，1998，24（2）：78-80.
11 Wolf DM，Spataro RF.The current state of hysterosalpingography.Radiographics，1988，8:1041-1058.
12 Thurmond AS，Machan LS，Maubon AJ，et al.A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization.Radiographics，2000，20:1759-1768.
13 Angtuaco TL，Boyd CM，London SN，et al.Technetium-99m hysterosalpingography in infertility:an accurate alternative to contrast hysterosalpingography.Radiographics，1989，9:115-128.
14 Peters AJ，Coulam CB.Hysterosalpingography with color Doppler ultrasonography.Am J Obstet Gynecol，1990，164:1530-1534.
15 Schlief R，Deichert U.Hysterosalpingo-contrast sonography of the uterus and fallopian tubes:results of a clinical trial of a new contrast medium in 120 patients.Radiology，1991，178:213-215.
16 Karasick S，Goldfarb AF.Peritubal abhesions in infertile woment:diagnosis with hysterosalpingography.AJR，1989，152:777-779.
17 Eissa MK，Sawers RS，Docker MF，et al.Characteristics and incidence of dysfunctional ovulation patterns detected by ultrasound.Fertil Steril，1987，47:603-612.
18 Itskovitz J，Bo,des R，Leuron J，et al.Transvaginal ultrasonography in the diagnosis and treatment of infertility.JCU，1990，18:248-256.
作者单位：550009 贵州贵阳，解放军第44中心医院放射科