部分性脾动脉栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜

【摘要】  目的 探讨应用部分性脾动脉栓塞术（PSE）治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）的疗效。方法 23例ITP的患者用混合抗生素的60％泛影葡胺作载体，注入明胶海绵颗粒作栓塞物进行脾动脉栓塞，栓塞面积一般在70％左右，观察即时、近期和远期外周血细胞变化。结果 23例ITP患者行PSE后，即时疗效为22例（95.65％），近期疗效为19例（82.61％），一年以上的远期疗效为18例（78.26％）；23例患者术后均有左上腹疼痛，20例有发热，10例左侧胸腔积液，经使用抗生素、地塞米松及止痛药物后症状得到控制。结论 脾动脉栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜是一种安全、可靠、创伤小、疗效高的方法，可作为脾切除的替代手术。

【关键词】  脾动脉栓塞；血小板减少性紫癜；疗效观察

    Clinical effect of partial splenic embolization on idiopathic thrombocytopenic purpura

    ZHANG Hong-wen,DENG Xiao-jun,WU Qing,et al.Department of Intervention,South China Center Hospital of South China University,Hengyang 421002,China

    ［Abstract］  Objective  To discuss the clinical effect of partial splenic embolization（PSE）for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）.Methods  Using mixed antibiotic 60% meglumine diatrizoate，we injected particles of gelatin sponges as embolus to 23 patients of ITP for making spleen artery embolization.The embolized area was approximately 70% of the whole splenic area.The changes of immediate,short-term and long-term recurrent bleeding were observed.Results  In 23 patients of ITP who was used PSE,22 patients had the immediate effect（95.65%）.19 patients had the short-term effect（82.61%）.18 patients had long-term effect after one year（7826%）.Major complications included fever（20 patients），left upper abdominal pain（23 patients），left pleural effusion（10 patients）.The symptions disappeared after using antibiotics,dexamethasone and analgesic.Conclusion  PSE is a safe,reliable and non-surgical therapy in ITP and can completely replace the operation of splenectomy.

    ［Key words］  PSE；ITP；effect observation

    部分性脾动脉栓塞术（PSE）是临床上治疗肝硬化脾功能亢进的方法之一，称为“内科性脾切除（Medical Splenectomy）”，由于创伤小，疗效确切而得到广泛应用［1～3］。2003年1月～2006年1月，笔者对23例患特发性血小板减少性紫癜（ITP）的患者进行了部分性脾动脉栓塞治疗，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    11  病例选择  23例患者均系住院患者，男9例，女14例，年龄6～55岁，平均30岁。从确诊ITP到介入手术时间为6个月～3年（平均10个月）。23例既往均用过各类糖皮质激素制剂，疗程在6个月以上；其中有9例加用过大剂量丙种球蛋白（0.4 g/kg～0.5 g/kg，3～5天）并获得短暂疗效，6例改用或合用过长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CY）等免疫抑制剂而未获得疗效，其余患者每日糖皮质激素维持量大于30 mg。所有患者介入术前均有出血症状，其中20例较严重，血小板介入术前计数为（2～5）×109/L（m=790/L）全部病例均符合第二届全国血液学学术会议ITP的诊断标准。

    12  方法  所有病例均于介入术前3天给予抗炎治疗，术前清洁灌肠及备皮。选用美国COOK公司或日本太尔茂公司5 F Simmons或4.1 F Cobra导管，采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺成功后，将导管选择性插到脾动脉开口处进行造影。动脉相晚期和实质期可显示脾脏全貌，将明胶海绵在无菌条件下剪成2 mm×1 mm×1 mm大小，混入60％的泛影葡胺20 ml中，并加入青霉素80万u或庆大霉素16万u，透视监视下采用低压流控法缓慢推注，栓塞范围大约为70％左右，拔管、压迫股动脉止血，加压包扎，双下肢止动12 h，术后使用抗生素5～7天，术后大部分病例于10～15天出院；本组患者8例采用脾周围栓塞法，脾栓塞的程度与所需明胶海绵颗粒数目按以下公式［4］：G=（E-11.5）A/50.5；15例采用脾中下极动脉栓塞。

    13  观察及随访  术后观察患者的体温变化及腹痛情况，并观察其他不良反应。全部患者在术前、术后1天、7天、15天、1个月、3个月、6个月、1.5年复查血小板计数。23例患者在术前、术后2周、1个月、3个月及6个月查PAIgA、G、M。所有患者均在术前、术后1周、2周、1个月、3个月及6个月B超检查脾脏大小及形态；另外，全部患者在术前均查过骨髓巨核细胞的计数核分类，术后于1个月、3个月及6个月进行过复查。

    14  疗效判断  依第二届全国血液学学术会议ITP的疗效标准判定。

    2  结果

    21  即时性疗效  即术后3个月内的疗效，23例患者介入术后均有临床出血症状的迅速改善，18例患者在术后当天就有血小板计数（BPC）的上升，23例BPC的均值达120×109/L，然后缓慢下降，逐渐稳定。23例中20例BPC的最高值＞100×109/L，最高者达680×109/L；2例的峰值＞50×109/L；1例为40×109/L，判为治疗无效。在1个月内BPC又降至50×109/L以下者4例，重新给予激素治疗2例有效，但激素用量低于介入手术前的用量，总有效率为95.65％。

    22  短期疗效  即术后3～6个月内的疗效，23例中显效15例（65.22％），良效为4例（17.39％），总有效率为8261％。

    23  远期疗效  即术后6个月以上的疗效，23例患者随访均超过6个月，21例现仍保持联系，其中介入术后随访达到1.5年的患者20例，血液中BPC维持在100×109/L以上的14例，占全部病例的60.87％，BPC维持在50×109/L以上的为4例（17.39％），共为18例（78.26％）。23例中共有5例复发，血小板低于50××109/L，其中3例出现出血临床症状，一例血小板降到20×109/L以下，经用强的松等激素类药物治疗，3例获得短暂疗效，2例或长期疗效，其中显效1例，良效1例。3例在术后1.5年访。

    24  PAIg的变化  23例患者中19例介入术后1个月血小板抗体明显低于术前，3例无明显变化，1例反而有轻度上升。15例患者的PAIg随介入术后时间的延长而呈增高趋势，但均未超过术前值；值得注意的是有远期疗效的患者的PAIg下降的幅度都很大，而上升的速度慢且幅度较低。

    25  脾脏的变化  23例患者在栓塞后第7天行B超检查均可发现脾脏回声不均匀，光点增粗等改变，第14天时B超发现脾脏实质液化，但脾脏轮廓仍保留，栓塞后3个月时脾脏萎缩，体积变小。长期随访中没有发现进一步的变化。

    26  并发症及治疗  本组病例脾动脉栓塞后均出现左上腹部疼痛，中、轻度疼痛14例，经使用消炎痛肛栓或曲马朵类止痛药可以缓解，重度疼痛9例，需使用度冷丁或吗啡等强力止痛药；20例出现发热，且为弛张热，一般在39 ℃左右，10例出现左侧胸腔积液，其中8例为行脾周围栓塞法的患者，经使用抗生素、地塞米松后得到控制；未见脾脓肿、胰腺炎、门静脉栓塞等并发症的发生。

    3  讨论

    ITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤、黏膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征，严重者可危及生命。大部分ITP对激素和一般的免疫抑制剂治疗有效，约30％的ITP患者对激素、一般的免疫抑制剂（CTX、VCR等）、静脉丙种球蛋白等治疗无效，对于这类患者传统的治疗方法是实行脾脏切除治疗，可获得70％的疗效［5，6］。国外许多学者采用脾动脉栓塞术代替脾脏切除［7］，用于治疗各种原因的脾功能亢进、脾破裂、脾肿瘤及胃底静脉曲张破裂出血等。国内报道用脾栓塞治疗ITP取得的疗效大致与脾切除相仿。我们观察的23例病例中，即时疗效为95.65％，近期疗效为82.61%，远期疗效为78.26％。这与目前国内报道的相似，特别是远期疗效比较满意，完全可以替代全脾切除术；目前国内部分性脾动脉栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜的适应证尚无统一的标准，我们认为下列情况可以选择脾动脉栓塞：（1）正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；（2）泼尼松维持量每日需大于30 mg；（3）有糖皮质激素使用禁忌证如糖尿病；（4）不能或不愿行脾脏切除。

    脾脏不仅是血小板破坏的主要场所，还是血小板抗体产生的主要器官，脾脏栓塞疗法是通过栓塞剂破坏脾脏动脉内皮细胞导致血栓形成，以及栓塞剂本身的机械阻塞作用，从而使脾脏实质发生缺血性坏死，最后机化萎缩，减少血小板抗体的产生和血小板在脾脏的破坏，达到与脾脏切除相似的效果。由于该疗法只破坏脾脏的一部分，因此脾脏的免疫功能得以保存。本组病例随访过程中，我们没有发现手术后患者发生明显的感染，说明该方法对机体的免疫功能影响不大，是比较安全的脾脏切除替代疗法。同时本组病例中有近25%的患者不能保持长期的疗效，这可能是由于以下原因造成的：（1）脾脏的栓塞程度不够；（2）血小板抗体的产生和血小板的破坏不仅仅在脾脏；（3）造影时导管插入过深，没有发现副脾的存在；（4）侧支循环过早建立。我们对复发病例重新使用激素进行治疗，发现以前对激素无效的病例对激素有了反应，而那些以前对激素有效的病例（激素每日维持在30 mg以上）重新使用后，激素的剂量明显低于手术前，其中大多数有效，有的疗效可以长期保持。这可能也与介入手术血小板破坏的场所减少有关。

    脾动脉栓塞的方法有：（1）脾动脉主干栓塞，该方法可作为临时性降低门脉高压的措施，使食管静脉曲张停止出血及脾脏切除前短期内改善血小板状况以减少手术危险［9］，但该法侧支循环容易较早建立；（2）全脾栓塞，由于该法栓塞后患者反应严重，脾脓肿发生率较高，且不符合保留部分脾功能的目的，固这种方法一般不采用；（3）部分性脾栓塞，分为脾周围栓塞和脾下极动脉栓塞，脾周围栓塞是让栓子顺血流随机均匀阻塞相应口径的脾动脉分支，而对脾脏栓塞量的大小，由于缺乏精确的计算，术中即时正确判断栓塞的范围仍是临床上的一个难题；且使用该法时脾上极的梗死造成膈肌刺激，易导致胸膜和肺的并发症，本组病例中8例采用脾周围栓塞的患者均发生左侧胸膜腔积液；脾下极动脉栓塞是将导管头端超选择至脾下极动脉的分支，根据造影情况掌握欲栓塞的脾脏体积，然后使用栓塞剂将脾下极动脉栓塞，此法能准确控制栓塞体积，同时避免脾脏上极的梗死，从而减少对膈肌的刺激，使胸膜和肺的并发症及严重疼痛发生率得到明显的降低，此观点在本组病例中也得到了证实，本组病例中15例采用脾下极动脉栓塞的患者只有2例发生胸膜腔积液，但是该法存在的主要问题是脾脏动脉解剖的复杂性［10］，不能保证超选择插管至下极动脉；（4）脾脏供应红髓的动脉栓塞［11］，该法能有效地消除过度增生的脾脏红髓区，避免破坏白髓区，有利于控制栓塞体积，但远期疗效有待于进一步研究。

    用于脾动脉栓塞的栓塞剂较多，常用的有明胶海绵、PVA颗粒、丝线、弹簧圈等，弹簧圈单独栓塞动脉时，栓塞后由于脾脏内血流压力降低，病变周围血管如胃短动脉通过侧支循环的建立向病灶供血，达不到根治的目的，且其价格昂贵；丝线作为栓塞剂可以栓塞脾脏的红髓，但其临床应用尚在进一步研究中；PVA是一种永久性的栓塞剂，组织相容性良好，对人体无毒，能溶于水，它具有可压缩性，被压缩后能通过较细的导管，在造影剂示踪时处于悬浮状态，容易进入脾脏的小动脉，到达小动脉后再膨胀复原，机械性的阻塞血管，以及引起血管的炎性反应和异物反应，但其价格昂贵，且容易阻塞导管；明胶海绵是一种人体蛋白，组织相容性良好，对人体无毒，它具有可压缩性，价格低廉，容易得到，是一种中期栓塞剂，栓塞时效果肯定，本组病例均采用明胶海绵颗粒作为栓塞剂。

    脾动脉栓塞的主要并发症有：（1）栓塞后综合征；（2）脾脏液化坏死性脓肿；（3）左侧胸膜腔积液、左下肺炎及肺不张；（4）急性胰腺炎等。栓塞后综合征为脾实质梗死所引起，发热、恶心、呕吐可通过对症处理得到改善，疼痛一般为轻、中度，在术中经导管注射利多卡因及术后对症处理均可减轻疼痛程度，当出现剧烈疼痛时可以使用度冷丁或吗啡。术前预防应用抗生素和清洁灌肠及术中把栓塞剂与抗生素混合一起栓塞，可减低脾脓肿的发生。采用脾下极动脉栓塞可以减少左侧胸膜腔及肺部并发症的出现几率。术中尽量把导管避开胰背动脉、选择适当大小的栓塞剂及在监控下操作，是降低胰腺炎并发症的有力保证。本组病例通过采取有效的预防措施，未出现严重的并发症。

    目前大多数学者认为脾动脉栓塞的量控制在40%～70%为宜［6，8，12］，栓塞量过少达不到治疗效果，过多则并发症亦随之增加，儿童患者代谢旺盛，脾脏梗死组织修复较快，因此较成人在同等情况下要多栓塞10%左右。

    部分性脾动脉栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜，可使患者免于手术切脾，能保留脾脏的免疫功能，此法安全、有效、并发症少。对内科治疗无效或疗效不佳的ITP性部分性脾动脉栓塞术是一种较理想的治疗方法，可替代外科切脾手术。

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作者单位：421002 湖南衡阳，南华大学附属南华医院介入中心（△血液内科，*小儿科）