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【关键词】 子宫肌瘤
1 病历摘要
患者，女，40岁。两年前因患子宫肌瘤入院，行介入性治疗。术后2 h出现下腹部持续性剧烈疼痛，一般止痛剂无效，肌注度冷丁100 mg才能缓解，且缓解时间不长。术后第3天出现尿频、尿急，24 h小便次数达40余次，伴有呕吐。多科多次会诊来确定病因，多考虑为泌尿系感染。多次行腹部透视、腹部B超、泌尿系B超、大小便、血常规、尿培养等检查均无异常。对症处理后，症状有所缓解。10天后出院。15天后患者因上述症状加重再次入院，肾分泌性造影显示：右肾盂、肾盏增大饱满、右输尿管于骶髂关节下缘以上增粗，其下段纤细。诊断：右输尿管下段小结石可能。住院8天出院。两年后，单位组织体检，B超示：右肾重度积水、子宫萎缩。市级医院磁共振检查：（1）右肾重度积水并输尿管中上段扩张；（2）右输尿管下段阻塞性或外压性病变。行逆行造影时插管失败。省级医院膀胱镜检查：膀胱黏膜完整，血管走行清晰，未见新生物及结石，右输尿管蠕动及喷尿较弱，导管插入3.0 cm有阻力，用力后再插入3.0 cm受阻。行右肾穿刺造瘘术，术后第3天通过造瘘管顺行造影。右肾盂肾盏高度扩张，右输尿管下段未显影。2004年5月右肾摘除。病理报告：肉眼及镜下肾实质呈压迫性萎缩改变，符合肾积水病理改变。
2 讨论
患者年轻，身体健康，诊断明确，具有介入治疗的适应证。术前各项常规检查均未发现异常。介入治疗术记录未违反操作规程。输尿管无独立的动脉供血，呈分段供血。输尿管下段的供血动脉主要来自于膀胱动脉的分支，或子宫动脉的分支，或壁支血管的分支；但也可能来自髂内动脉前干的变异。造成右输尿管下段狭窄的原因可有以下几种：（1）炎性狭窄，患者无尿频、尿急的既往病史。介入治疗后出现下腹剧痛，尿频尿急症状，且无尿痛及发热，多次尿常规及尿培养阴性，故可排除。（2）泌尿系结石致输尿管阻塞，可以除外。（3）外出性病变所致狭窄，也不存在，因盆腔CT检查未发现占位性病变。（4）介入治疗致输尿管供血动脉被栓塞可能性大。本例患者输尿管下段动脉可能来自于子宫动脉的分支，在栓塞子宫动脉的同时，也造成了输尿管下段供血动脉的不完全性栓塞，导致输尿管肌肉的萎缩、纤维化。患者因子宫肌瘤收入妇科，而介入治疗在介入科，在客观上存在着诊断、治疗的脱节，两科相互联系不够。当患者出现一系列症状时，院方多次组织会诊无介入科医生参与。另外，会诊的质量不高，深度不够，只注重表象，未深挖根源，当患方提出请上级医院会诊时而未采纳。介入治疗是导致患者右肾切除的直接原因，子宫肌瘤介入性治疗是否存在输尿管下段狭窄这一并发症，目前国内尚无报道。院方在主观上存在着对并发症认识不足或不认识，甚至否认并发症的出现。因而不可能采取相应的防范措施。患者在第二次住院期间做了肾分泌造影，提示了右肾盂肾盏饱满，中上段输尿管增粗，下段输尿管纤细等征象。如果此时采取输尿管扩张术或输尿管留置法，必要时手术治疗，不至于导致患者器官的损害，教训极为深刻。
作者单位：448000 湖北荆门，荆门市第二人民医院