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【摘要】 Objective To improve the MRI diagnostic accuracy and the understanding of hepatolenticular degeneration （HLD） by analyzing the magnetic rescnance imaging （MRI） features.Methods MRI of brain and abdomen was performed in 36 patients with clinically proved HLD.Results Positive signs were found by CT scans,it was an important manifestation that low density in brain occurred bilaterally and symmetrically.The putamen was affected on MR in all cases, the caudate nucleus in 16,the thalami in 15,the globus pallidus in 3,the red nucleus in 3,the substantia nigra in 2,the midbrain in 2,the pons in 2,the white matter of frontal lobe in 2.According to the different basal ganglia involved in brain,resembling “woodpecker”or “butterfly spreading the wing”in appearance were showed on the MR images respectively.Splenomegaly was present in 15 patients.Conclusion The familiar craniocerebral MRI features of HLD include encephalatrophy and abnormal signals in basal segment region especially the symmetrical long T1 signal,long T2 signal and hyper intensity on FLAIR in bilateral lentiform nucleus.
【关键词】 hepatolenticular degeneration;magnetic resonance imaging tomography X-ray
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration,HLD）最初由Wilson等［1］于1912年作了较全面描述，又称Wilson病。是一种少见的常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，其遗传缺陷位于染色体13的长链上，1921年正式命名为肝豆状变性。该病首发症状多样化，伴有多脏器损害，早期误诊率很高［2］。近年来随着CT及MRI技术的广泛应用，HLD临床发现率及早期确诊率明显有所提高，本组总结36例HLD的CT、MRI和临床资料，对有关问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例HLD患者中，男20例，女16例，年龄10～38岁，平均14.5岁；其中初诊患者19例，随访患者17例；阳性家族史（有同胞患者或同胞、父母为隐性基因携带者）21例。36例中，有明确肝炎史26例，肝炎史不详7例，3例无肝炎史。检测血钙的25例中19例降低，为0.23～1.05 mmol/L（正常值1.12～1.23 mmol/L）,碱性磷酸酶8例升高，达156～212 u/L（正常值5～28 u/L）。眼科裂隙灯检查异常。Kayser Fleischer（K-F）环阳性36例，血液生化异常，血清铜氧化酶活力下降［正常值0.152～0.459（光密度法）］，和（或）血清铜蓝蛋白水平下降［正常值（368.0±74.9）mg/L］，和（或）尿铜含量增高（正常值0.24～0.47 μmol/24 h）,共35例。典型锥体外系神经症状30例，不典型肝、肾、胃肠道等症状6例。影像学检查异常36例。其中脑MR检查30例，脑CT检查26例，其中2例脑CT检查阴性。
1.2 方法 CT检查采用Picker TQ机，常规横断面扫描，层厚10 mm，间距10 mm，MR检查用使用SIMENS 1.0 T超导型和Hitachi Aipis Ⅱ 0.3 T永磁型磁共振成像机，头部线圈，层厚6～8 mm，间距1～2 mm，SE序列T1WI： TE 15～26 ms，TR 350～500 ms；T2WI：TE 80～120 ms,TR 3500～5000 ms, FIR序列TR 8500 ms，TE 120 ms。常规横断面T1WI+T2WI+FIR+矢状面T1WI。部分加做矢状面和冠状面重T2WI（TR 6800～7400 ms，TE 90～115 ms）。
2 结果
MRI表现：30例均可见双侧基底节区对称性条状或新月形异常信号。其中壳核30例，尾状核16例，丘脑15例，苍白球、红核各3例，黑质、大脑脚网状结构、脑桥桥核、额叶白质各2例（图1～4）。主要呈长T1长T2信号，FIR高信号或稍短T1短T2表现。典型者在T2WI及FIR图像基底节层面上，依据受累基底节神经核团的不同，分别表现为啄木鸟、八字、双八字和展翅蝴蝶样改变等征象。啄木鸟样改变为侧位观镜面像,由两侧尾状核头部病变构成啄木鸟头部，壳核实心高信号或周边壳样高信号构成啄木鸟身体，丘脑腹外侧核团呈点状高信号构成啄木鸟爪部，双侧则形成啄木鸟侧面镜像（图1）。T1WI上上述影像表现为长T1较低信号。必须注意正常人尾核头、壳核在T2图像上也呈稍高信号，但显著轻微，绝不亮白致密，更无明暗不均，且无丘脑病变，可资鉴别。丘脑病变缺如者，则呈啄木鸟样改变，八字样改变为仅有壳核病变者，双八字样变为壳核+丘脑病变，如丘脑病变范围较大，加上豆状核（包括壳核及苍白球）病变，则呈展翅蝴蝶样改变（图2）。上述各种脑部MR改变均有壳核受累。26例HLD患者CT检查显示基底节区对称性的低密度影，大小、范围、形态、密度近似（图5），可位于豆状核、尾状核、丘脑区和额叶等部位，其中5例CT仅发现基底节区病灶，MR侧发现大脑脚、桥核多处病灶。病程3年以上的15例患者轻度或中度脑萎缩，表现为脑室扩大及不同程度的脑沟裂增宽等脑萎缩表现。
3 讨论
HLD因其病理特征为肝硬化和脑基底节区的豆状核变性而得名。本病是常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病，铜蓝蛋白（CP）合成障碍是本病最基本的遗传缺陷，患者血清铜降低，由于游离铜离子不能与铜蛋白结合，过量铜离子沉积在肝、脑、肾和角膜组织而致病，整个神经系统均可受累，主要累及组成锥体外系的基底节神经核团，包括豆状核、尾状核、屏状核以及与锥体系功能有关的丘脑底核、黑质和红核。其中尤以豆状核内的壳核最为明显，其次为苍白球及尾状核。壳核最早发生变性、萎缩，色素沉着加深，类似变化还可出现在小脑齿状核及大脑皮质等部位。脑MRI表现可反映病理变化，最多见和最具特征性的征象是双侧豆状核对称性异常信号，同时MRI表现能反映本病临床严重程度，有壳核异常信号者最重，其次为苍白球异常信号灶，仅有脑萎缩者最轻，壳核受累常出现对称性条形或新月形异常信号区，形如八字或展翅蝴蝶，这与其解剖结构是一致的。MRI因对信号变化的敏感及没有骨伪影，对肝豆状核变性脑部病变检出明显示优于CT［1］。肝豆核变性脑部病变的分布频率有多种的报道，Roh等［2］报道25例治疗前病例，病变分布为双侧丘脑92%，壳核68%，苍白球40%，尾状核20%，小脑16%，脑白质4%；King等［3］报道22例分布为丘脑50%，壳核40%，苍白球41%，中脑75%，桥脑82%，小脑50%。本组30例患者MR检查均有脑部信号异常，分布为壳核30例，尾状核16例，丘脑15例，苍白球、红核各3例，黑质、大脑脚网状结构、脑桥桥核、额叶白质各2例，因各家报道所入选的病例数不一，所用机器不同，治疗与治疗时间长短、病变分布频率相差较大，几乎所有区域的灰白质都可受累，病变分布频率最高的是豆状核（36%～72%）［1～4］，其次是脑干［1～4］。在脑干，病灶往往是对称分布在大脑脚、中脑被盖、黑质红核及导水管四周灰质［2］。在丘脑病变中，异常信号往往是对称的。Haan等［5］将病变信号分为3种，第一种是T2WI高信号为主，第二种是T1WI高信号为主，第三种是T2WI低信号。第一种病变信号为最常见，可发生在基底节、丘脑及下丘脑区域。现在普遍认为在灰质的T2WI高信号是由于水肿、脑质增生、神经元坏死及囊样变性所致。在白质的T2WI高信号是由于脱髓鞘、软化、海绵样变性及空洞形成。T2WI高信号与铜离子的顺磁性无关，可能因为铜离子以细胞内形式聚集［5］。第二种病变信号主要发生在苍白球［6］，本组有4例尾状核及豆状核T2WI高信号，第三种异常信号主要发生在基底节［1，3］，本组有2例下丘脑低信号，可能患者在未经治疗或治疗较差时，铜在脑组织中的聚集量逐渐增多，其顺磁作用明显超过了水肿和胶质化所造成T2WI高信号。脑萎缩是本症较常见的脑部异常，弥漫性脑萎缩较局限性脑萎缩更常见。Grimm等［7］文献报道肝豆状核变性患者的脑萎缩发生率为68%，本组脑萎缩的发生率较低（42.0%），可能与本组病例年龄较小和病程较短有关。现在普遍认为脑萎缩与铜的毒性有关。由于肝豆状核变性患者的遗传缺陷，铜不能排入胆汁而在肝细胞中聚集起来并对肝细胞造成损伤，坏死的肝细胞再释放铜损伤其他脏器，如脑、肾脏等［8～12］。因此肝脏受损往往是肝豆状核变性儿童最初和最显著的表现。总之，MRI作为一种无创伤性检查手段，其典型表现结合CT及临床表现，角膜K-F环，血、尿铜及铜蓝蛋白等生化指标，对肝豆状核变性的诊断及预后具有重要意义。鉴别诊断主要包括中毒性脑病和缺氧性脑病等。
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作者单位：461400 河南太康，太康县人民医院（△通讯作者）