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【摘要】 Objective To investigate the value of the guidance under ultrasound during the treatment of minimally invasive percutaneous renal pueumatic lithotripsy （MPCNL） for upper ureteric calculi. Methods Thirty-seven cases among them were under MPCNL with the guidance of ultrasound.Results Thirty-five cases succeeded in the first time under the guidance of ultrasound ,two cases succeeded in the second time treatment.Conclusion MPCNL for upper ureteric calculi under the guidance of ultrasound has many advantages ,such as fixing a position precisely, operating simply, minimal injury, high stone-free rate, less influence on renal function and recovering quickly. It is well worth popularizing.
【关键词】 超声引导
Minimally invasive percutaneous renal pueumatic lithotripsy for upper ureteric calculi under guidance of ultrasound
XIONG Yun-tao,LI Xu-ming，GUO Chuang.Department of Ultrasound ,The People’s Hospital of Changshou District, Chongqing 401220,China
［Abstract］ Objective To investigate the value of the guidance under ultrasound during the treatment of minimally invasive percutaneous renal pueumatic lithotripsy （MPCNL） for upper ureteric calculi. Methods Thirty-seven cases among them were under MPCNL with the guidance of ultrasound.Results Thirty-five cases succeeded in the first time under the guidance of ultrasound ,two cases succeeded in the second time treatment.Conclusion MPCNL for upper ureteric calculi under the guidance of ultrasound has many advantages ,such as fixing a position precisely, operating simply, minimal injury, high stone-free rate, less influence on renal function and recovering quickly. It is well worth popularizing.
［Key words］ guidance of ultrasound;percutaneous renal;pneumatic lithotripsy；upper ureteric calculi
我院于2003年10月～2007年12月行超声引导微创经皮肾穿气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石37例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例37例，男22例，女15例，年龄18～70岁。术前均行KUB、IVP、B超检查，结石位于左侧输尿管18例，右侧输尿管17例，双侧输尿管2例，并发肾结石6例，结石部位最高位于肾盂输尿管移行处，最低位于L3水平，结石最大径为1.0～2.5 cm，平均1.5 cm。重度肾积水8例，中度肾积水20例，轻度肾积水7例，无肾积水2例。无严重并发症和禁忌证。
1.2 仪器与方法 采用深圳迈瑞公司DP-6600便携式B超，3.5 MHz电子凸阵腹部探头及穿刺引导架，C型臂，瑞士WOFS输尿管硬镜，瑞士EMS气压弹道碎石机，腔道窥镜灌注泵，18 G穿刺针，塑料筋膜扩张器（规格F6～F18），Boston公司生产的F3.5斑马导丝。
1.3 方法 采用持续硬膜外麻醉。患者先取膀胱截石位，行患侧输尿管逆行插管（重度肾积水者不置管，穿刺前推注速尿20 mg），然后改俯卧位，腹部垫软枕，使患者身体呈拱桥状。取第11肋间或第12肋下，肩胛线至腋后线之间为穿刺区域，B超探头装上穿刺引导架，实时纵切或横切扫查肾脏及其周围脏器，确定最佳穿刺角度及深度，注意避开胸腔及肋骨，引导18号穿刺针经肾实质向中后盏方向穿刺，穿刺针达肾包膜时，可见肾脏被推移，穿刺针有阻力感，让患者呼吸配合（中度吸气或呼气后屏气），使穿刺针位于肾盏中心进行穿刺，当穿刺针进入肾盏时有突破感，拔除针芯，尿液流出则为穿刺成功，置入导丝，移开B超探头。顺导丝用筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F8开始，逐步扩张至F16～F18，留置Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾通道。引入输尿管硬镜，观察肾内结石及输尿管上段结石，找到肾盂输尿管开口，将Peelaway管推入输尿管顶住结石，在灌注泵生理盐水灌注下用气压弹道碎石杆击碎结石，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出，大的用取石钳夹出。检查结石远端输尿管是否狭窄并处理，并存肾结石同时予以处理。手术结束后留置输尿管双J管1～3个月，肾造瘘管4～6天。
2 结果
本组37例患者，其中2例引流出脓液，先留置F16造瘘管，充分引流，感染控制后，行Ⅱ期超声引导微创经皮肾穿气压弹道碎石术MPCNL，其余35例患者建立通道与取石均同期进行。34例结石均清除，清除率91.8 ％。超声引导下穿刺至引流出尿液时间均小于5 min，手术时间最短30 mim，最长160 min，术中出血量平均约50 ml,手术后平均住院时间7天，无术中及术后大出血等严重并发症发生。
3 讨论
随着腔内泌尿外科的发展，改变了输尿管结石的治疗局面，腔镜技术已逐渐代替了传统的手术方式。目前95％～98％的输尿管结石患者已不必行开放手术治疗［1］。MPCNL技术是治疗输尿管上段结石的新方法，其成功率、安全性、适应证均优于开放手术和传统的PCNL，符合外科手术日趋微创化的发展方向［2］。MPCNL包括三个步骤：穿刺、建立皮肾通道和输尿管碎石取石，通过37例MPCNL的成功开展，笔者总结经验如下：严格掌握手术适应证和充分的术前准备。笔者多选择L3横突水平以上的输尿管上段结石行MPCNL治疗。因为当结石位置过低时，将导致取石通道与输尿管间的角度过大，取石过程中容易出现由于操镜角度大而引起肾脏皮质撕裂伤，导致肾脏大出血［3］。术前应常规行KUB、IVP、B超检查，肾脏不显影的加行逆行插管造影。充分了解肾盂、肾盏、输尿管、结石的形态位置关系，了解输尿管有无狭窄、扭曲等，做到心中有数，对取石通道的设定，MPCNL的治疗效果的预测等均有积极意义。穿刺点的选择和建立皮肾通道是MPCNL成功的关键。一般取11肋间或12肋下，肩胛线至腋后线之间为穿刺区域，探头横行或纵行放置均可，尽量穿中后盏，其次为上后盏，目的是使输尿管镜能顺利到达肾盂输尿管移行处，进入输尿管上段。利用穿刺架预先设定好穿刺角度和穿刺深度，沿穿刺针上的刻度顺固定的方向进入目标肾盏，注意显示胸膜的部位，实时监测穿刺的组织结构，利用彩色多普勒观察大血管的分布情况，避开血管丰富区域及周围脏器。当穿刺针到达肾包膜时，注意患者的呼吸配合，可提高穿刺成功率。深吸气末屏气状态，肾脏位置强制性大幅度下移，下极受力后这种平衡状态被打破，致使肾脏快速上移，同时肾脏长轴的角度与人体长轴的角度增大，肾穿刺时的合力点下移偏离进针方向，致穿刺失败［4］。笔者体会，中度吸气或呼气后屏气，观察穿刺针位于肾盏中心时进行穿刺效果较好。无积水患者应通过逆行输尿管注水，人工造成肾积水，笔者体会窦区分离宽度大于1.0 cm时穿刺成功率较高。术者应注意穿刺时的角度和深度，用筋膜扩张器扩张穿刺通道时应保持一致。通道建立后，找到肾盂输尿管开口，将Peelaway管推入输尿管顶住结石后碎石可有效防止结石在水压冲击下上移至肾盏，造成结石残留。对于结石下移或位置较低的结石，笔者另置F5管通过皮肾通道进入输尿管顶住结石，并通过逆行输尿管在结石下方高压注水冲水后碎石，收到满意效果。总之，超声引导MPCNL治疗输尿管上段结石具有定位准确、操作简单、创伤小、结石清除率高、肾功能影响小、恢复快等优点，值得临床推广。
【参考文献】
1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，175-176.
2 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.
3 Tsujinoto Y, Shina H, Mori Y,et al.Destruction of renal parenchyma at percutaneous nephrolithotripsy, experin-ental study.Hinyokika K iyo, 1989,35（7）:1099.
4 晏湘梅，孔晓玲，李坚. B超在经皮肾造瘘钬激光碎石中的应用.临床超声医学杂志，2007，9（11）：681.
作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区人民医院特检科（△泌尿外科）