垂体瘤伽玛刀治疗后的MRI特征及相关研究

【摘要】  目的 探讨垂体瘤伽玛刀治疗后的MRI特征并作相关分析。方法 搜集垂体瘤伽玛刀治疗后患者67例MRI随访资料，分析治疗后第6、12及24个月瘤体形态及MRI信号的演变过程。结果 治疗后6个月，33例瘤体T2WI信号较治疗前稍升高，呈水肿表现；2例肿瘤内出血；2例肿瘤信号无变化。第12个月，25例瘤体缩小、信号减低，水肿减轻，2例出血吸收，症状不同程度减轻。第24个月，27例肿瘤消失，38例明显缩小，2例垂体变薄，2例无变化，临床症状减轻或消失。结论 MRI可以准确显示垂体瘤伽玛刀治疗后的动态演变过程，能客观评价其治疗效果，是定期随访瘤体变化的首选影像学检查。

【关键词】  垂体瘤 伽玛刀 磁共振成像

    MRI features and relevant research of pituitary adenomas after gamma knife radiosurgery

    HU Aihua,HE Diping,CHEN Wangsheng.Department  of  Radiology,Qichun Pepoles Hospital,Qichun 435300,China

    ［Abstract］  Objective  To study MRI features of pituitary adenomas after gamma knife treatment.Methods  67 cases of pituitary adenomas were treated with gamma knife,MRI imaging data was followed up for 24 months and analyzed retrospectively.Results  In 6 months after gamma knife treatment,33 tumors marked increased intensity on T2WI, 2 cases bleeded,and no changes of tumorssize and intensity were found  in 2 cases,but  the clinic symptoms were relieved.In 12 months after gamma knife treatment, the tumorssize were shrinked in 25 cases, and intensity on T2WI decreased,bleeding disappeared in 2 cases.In 24 months after gamma treatment , the edema surrounding tumors of all cases were disappeared,and no tumor was found on MRI imaging in 27 cases,38 tumors shrinked totally,no changes happened during 24 months after treatment of 2 cases. Conclusion  MRI can refluence the dynamic conversion process of pituitary adenomas treated with gamma knife and evaluate its effect objectively. It is the best method ,which can display tumors change and surrounding structure.

    ［Key words］  pituifary adenomas;gamma knife;MRI

    垂体瘤是一种颅内常见的良性肿瘤,发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤［1］。而在鞍区的占位性病变中,垂体瘤最为多见。绝大多数垂体瘤起源于垂体前叶,引起的临床症状依瘤体的部位、大小、生物学行为以及对邻近结构的侵犯的不同而异,治疗方法也存在较大差异，除药物治疗、手术（包括开颅及经鼻蝶方式）和普通放射治疗治疗外，近年来随着神经放射学和立体定位放射外科的迅速发展，伽玛刀为治疗垂体瘤提供了一种新的途径。MR成像技术不受颅底骨质影响，并可多方位、多参数成像，能全面显示鞍区及其邻近结构。笔者搜集垂体瘤经伽玛刀治疗后第6、12、24个月MRI复查资料进行整理，探讨其特征并做相关分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组搜集67例均为2002年1月～2004年12月接受伽玛刀治疗后并定期做MRI复查的垂体瘤患者，其中男18例，女49例，年龄最小17岁，最大63岁，平均39.1岁。治疗前病程2个月～3.5年，临床症状主要有头痛伴头晕、视力减退、偏盲、月经紊乱等。

    1.2  方法  MRI复查分别于伽玛刀治疗后的第6、12和24个月进行，治疗前有异常内分泌者同时并进行内分泌检查；采用GE 1.5 T超导磁共振扫描仪和头颅线圈，常规平扫包括SE序列矢状位和冠状位下T1加权成像，TR 400 ms,TE 20 ms，层厚3.0 mm,层间距1.0 mm，矩阵256×256，视野（FOV）200 mm×200 mm,其中冠状位加用脂肪抑制技术；FSE序列T2轴位加权成像：TR 4000 ms，TE 120 ms，其他参数同SE序列。扫描范围包括整个鞍区直至完全显示病灶及周围结构。

    2  结果

    67例中，伽玛刀治疗前病灶直径小于1.0 cm的垂体微腺瘤21例，其中有异常内分泌者11例，最小瘤体直径为3.0 mm；另外24例为瘤体直径1.0～2.5 cm的垂体大腺瘤。伽玛刀治疗前垂体瘤MRI主要表现为等或稍长T1、等或稍长T2信号，大腺瘤伴鞍底下陷，鞍隔局部隆起，垂体柄向瘤体对侧不同程度移位或消失，视交叉受压上抬，颈内动脉不同程度包绕。伽玛刀单次治疗剂量曲线45％～55％，周边剂量10～18 Gy,治疗后第6、12、24个月MRI复查情况见表1。临床症状缓解方面，治疗后6～24个月压迫症状减轻者41例均为大腺瘤，9例微腺瘤内分泌指标下降，2例微腺瘤内分泌指标无明显变化。 表1  伽玛刀治疗后第6、12及24个月MRI表现

    3  讨论

    垂体瘤是鞍区常见的良性肿瘤，约占鞍区肿瘤的10％，好发于育龄期妇女和中老年人，临床症状依肿瘤的大小和生物学行为不同而异，主要表现为内分泌和瘤体对周围结构的压迫所致的相应症状。垂体瘤的主要治疗方法有药物治疗、外科开颅手术、普通放疗和伽玛刀治疗等，治疗的目的在于缩小病变减轻压迫症状、降低内分泌水平、恢复视力以及保护和恢复正常垂体功能［1］。临床上，常根据肿瘤的大小、有无内分泌功能、患者年龄和体质等综合考虑制订个性化的治疗方案。

    一般而言，具有内分泌功能的垂体微腺瘤首选药物治疗，即口服嗅隐停等；外科手术治疗的适应证相对较宽，尤其是近年日益成熟的经鼻蝶手术，无论肿瘤大小都可以取得较理想效果，该手术的绝对禁忌证是手术入路感染；普通放射治疗常针对侵袭性垂体瘤因与周围重要结构关系密切手术无法全切者，防止手术后残留病灶进一步生长［2］；随着现代神经影像学、立体定向技术的快速发展和伽玛刀治疗垂体瘤经验的不断积累，该技术日益成熟，已成为国内伽玛刀治疗疾病例数最多的颅内疾病之一。伽玛刀治疗垂体瘤的原理是利用60Co产生的γ射线通过准直器经固定轴线旋转聚焦，形成高剂量区作用于病变组织，而病变周围正常组织只受到瞬时的、分散的弱剂量照射，不足以引起其正常形态和功能的改变［3］。

    γ射线作用于垂体瘤后，电离效应一方面损伤部分肿瘤组织的DNA，肿瘤细胞先后发生水肿、变性、坏死等一系列生化和病理改变；另一方面损伤肿瘤毛细血管致使肿瘤组织慢性缺血［4］，是一个动态变化的过程。因此，垂体瘤伽玛刀治疗后的不同阶段，其MRI表现也不尽相同，术后多次定期复查更有利于观察治疗效果。伽玛刀治疗6个月后，2例垂体瘤瘤体大小没有发生明显变化，而T2WI加权像上瘤体信号较治疗前稍增高(图1)，瘤体与正常垂体分界模糊，原因可能是射线肿瘤细胞和周边正常垂体使之生化代谢改变发生水肿所致。在此期间，部分患者出现头痛症状，其中2例治疗前有内分泌紊乱者，MRI检查的同时复查内分泌发现异常指标较治疗前稍降低。2例大腺瘤在T1WI加权像上可见肿瘤内斑片状短T1信号（图2），提示肿瘤出血，回顾分析其治疗前MRI动态增强图像显示肿瘤强化明显，血供丰富，可能是治疗过程中γ射线破坏肿瘤丰富的、不成熟的新生毛细血管而出血。出血可引起头痛、视力下降，给予止血、脱水处理常能缓解［5］。3例大腺瘤瘤体稍缩小，在T1WI加权像上呈稍低信号，T2WI加权像上呈稍高信号，鞍隔稍降低，垂体柄偏离幅度减小，而正常垂体柄也可有部分偏离［6］，故只有对比治疗前的MRI图像发现偏离幅度减小或消失的垂体柄重新出现才有意义，是提示瘤体治疗后缩小的重要间接征象。总之，伽玛刀治疗后6个月，复查MRI可以观察瘤体和周围正常垂体水肿、有无出血、瘤体体积改变等直接征象，还可以了解鞍隔、垂体柄等位置变化的间接征象。此时，MRI成像技术上应采用薄层扫描(层厚2.0 mm)序列应包括冠状位T1WI、T2WI（其中T1WI加脂肪抑制技术）和轴位T2WI。冠状位有利于反映瘤体的整体轮廓和垂体柄的位置，还可以直观观察视交叉、双侧颈内动脉等重要结构；轴位T2WI加权像的变化便于了解治疗后瘤体水肿程度，从而初步评估瘤体对γ射线的敏感性。

    文献报道伽玛刀治疗椎体瘤后的12～24个月的影像学改变能反映近期治疗效果。治疗后第12月MRI复查时，11例病灶与周围正常垂体仍分界不清，提示水肿改善不明显，但头痛等临床症状减轻。25例肿瘤体积缩小，边界较清楚，呈稍长T1稍长T2信号。2例瘤体大小和信号较治疗前变化不明显。2例前次复查所见出血者，本次T1WI加权像上未出现高信号，出血吸收。24个月后，所有病例水肿消退。27例肿瘤完全消失（其中微腺瘤7例，大腺瘤20例），垂体大小、形态和信号恢复正常。2例垂体变薄，厚度约3.0 mm，鞍底下陷、垂体柄拉长（图3），由于肿瘤体积缩小，下丘脑向下移位所致，内分泌检查，各项指标在正常范围内，临床上亦未见垂体功能减退的相关症状。2例微腺瘤治疗前后瘤体大小及MRI信号无变化，分析原因一方面可能与内分泌类型有关，不同内分泌类型的微腺瘤对γ射线的敏感程度不同；另一方面可能与肿瘤接近颈内动脉而影响其实际治疗剂量有关。控制肿瘤生长是伽玛刀治疗垂体瘤的目的之一，肿瘤消失、缩小和不变都是治疗有效的范畴，本组总有效率高于国外报道的91.3%［7］。

    垂体瘤伽玛刀治疗后症状的改善与MRI图像所见的关系取决于瘤体的大小和有无内分泌等因素。一般而言，无功能性大腺瘤的临床症状主要是瘤体对周围结构的压迫引起，治疗后肿瘤体积缩小者症状相应减轻，与MRI表现呈平行关系。但是，为避免对视神经或视交叉的损伤，目前多数学者主张瘤体直径小于2.0 cm且距视神经的距离大于5.0 mm的大腺瘤行伽玛刀治疗相对更安全、更有效［8］。对于有内分泌功能的腺瘤，其症状的改善和瘤体大小以及激素水平有关，本组在治疗后6个月复查9例开始下降（9/11），而Pollock等［9］报道功能性腺瘤伽玛刀治疗3个月后激素分泌即开始下降。故笔者认为，在复查MRI同时应检查内分泌，从而全面了解疗效。可见，垂体瘤伽玛刀治疗前严格把握适应证有利于减少并发症的发生、提高整体治疗效果。

    综上所述，MRI可以准确显示垂体瘤伽玛刀治疗后的动态演变过程，能客观评价其治疗效果，是定期随访观察瘤体变化及周围结构变化的首选影像学检查方法。

【参考文献】
  1 惠国桢.垂体瘤.北京：人民军医出版社，2004，33-186.

2 Roman Lissak,Vilibald Vladyka,Josef Marek. Pituitary Radiosurgery. Techniques in Neurosurgery,2004,9: 143-151.

3 刘宗惠.颅脑伽玛刀治疗学.北京：人民卫生出版社,2006,80.

4 Tung GA, Noren G , Rogg JM , et al. MR Imaging of pituitary adenomas after gamma knife stereotactic radiosurgery.AJR, 2001,177：919.

5 赵洪祥.垂体瘤的伽玛刀治疗技术. 临床外科杂志，2004，12（4）：206-207.

6 Ahamd H, Larsson EM, Jinkins JK. Normal pituitary gland : coronal MR imaging of infundibular tilt.Radiology,1990,177:389.

7 Izawa M ,Hayashi M, Nakaya K,et al. Gama knife radiosurgery for pituitary adenomas.J Neurosury. 2000,93(suppl):319-322.

8 Nataf F , Merienne L, Devaux B ,et al. The place of radiosurgery in the treatment of hypophyseal adenoma.Neurochirurgie,1998,44(5)：339-343.

9 Pollock BE ,Nippoldt TB, Slafford SL , et al. Results of stereotactic radiosurgery adenomas:factors associated with endocrine normalization. J Neurusury ,2002,97:525.

作者单位：435300 湖北蕲春，蕲春县人民医院CT室