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【摘要】 针对医学影像诊断的特点，本文就影像医师如何提高诊断能力提出几点建议，包括：加强自身专业知识的积累，正确运用影像检查技术，全面观察并善于发现病变，注意异病同影及同病异像，重视临床病史、病状、体征及其他临床检查结果，高效化及具体化书写报告。
【关键词】 医学影像 诊断
How to improve diagnostic ability of imaging doctors
LIU Qi，YUAN Min.Changhai Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200433，China
［Abstract］ With the charactoristic of medical imaging diagnosis，the article makes some suggestions about how to improve the diagnostic ability of the imaging doctors，which includes: (1) strengthening the accumulation of ones professional knowledge; (2) utilizing imaging techniques correctly; (3) observing images comprehensively and discovering abnormality keenly; (4) paying attention to the same image of the different diseases and the different images of the same disease; (5) attaching importance to history，symptom，sign and other clinical examinations; (6) writing reports efficiently and concretely.
［Key words］ medical imaging；diagnosis
影像诊断学是影像科医生根据各种影像资料，运用自身的知识，通过思维判断得出疾病诊断的一门科学。它是一门形象思维学科，也是一门综合学科，而且具有很强的实践性。
患者到医院来的最终目的是治疗疾病，而正确的治疗来源于正确的诊断，正确的诊断来源于周到和必要的检查及对各种检查结果联系起来的，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的思索。对此，要提倡思索，养成分析事物的方法及习惯。如何才能在现有影像技术条件下，尽最大可能显示病变，并准确诊断疾病？影像医师应注意以下几个方面。
1 加强自身专业知识的积累
影像检查范围包括人体从头至脚的各个部位，诊断基础来源于人体解剖学、生理学、病理学，病种涉及内、外、妇、儿等多学科。影像医生要从影像信息中分辨正常和异常，对所检查部位的解剖和生理必须非常熟悉；要对异常现象做出疾病诊断，对各种疾病的病理概念必须有较完整的认识。这涉及解剖、生理、病理和临床等各方面的知识，并且，在进行鉴别诊断的分析时，还必须能够运用辩证唯物主义的法则。
作为一名影像医生，首先要全面掌握本专业的基本知识和技能，熟悉各种X线、CT、MRI、超声、放射性核素等技术的成像原理及特点。在此基础上，要掌握作为影像学诊断基础的解剖、病理和病理生理学，以及有关的临床专业知识。并且，随着临床医学的发展、疾病分类及治疗的细化，影像诊断的内涵及外延都有了极大的扩展，这就对影像医师提出了更高更新的要求。除要掌握一般的临床内、外科的知识外，还必须更进一步了解各亚类及各系统如心血管、胸部、腹部、神经系统等的知识，并注意不断更新知识。除要加强基础医学学科、临床医学学科、信息技术、人文科学等的学习外，还要拥有丰富的与医学影像学交叉的学科知识［1］。
2 正确运用影像检查方法
影像成像技术主要是通过对人体内部结构(器官、组织)成像借以了解人体器官组织的形态结构及功能状态，以达到诊断疾病的目的。医学影像学包括多种影像成像技术，而且，随着科学技术的迅猛发展，新的影像技术及设备还在不断问世，为疾病的诊断提供了更为优越的条件，同时对影像学科及临床医师也提出了更高的要求。
影像检查技术和手段众多，各有所长，不同影像检查技术的原理与方法不尽相同，只有正确选用方能达到最佳的诊断效果。没有一种检查能解决所有问题，有些检查技术联合使用，可相得益彰，互为补充，这对疾病的鉴别诊断有很大帮助。如何合理有效地选择影像检查，不仅是一种诊断思维方法问题，也是一个职业道德问题，一个社会问题。
影像医生（包括临床医生）必须掌握各种影像技术的成像原理、作用及限制，加以合理运用。要根据每一患者具体情况，合理选择最佳检查，应适应需要，由简到繁，避免痛苦，减轻负担。做到既解决疾病的诊断，又能减轻患者经济负担。这不仅可节约医疗费用，而且可提高疾病诊断准确率［2］。
3 全面观察，发现病变
异常表现是诊断的依据，为了防止遗漏，必须对影像资料进行全面的、认真的和仔细的观察。首先，弄清检查部位，对解剖复杂的部位的观察，要有一定的顺序，才不会遗漏病变，如胸部可按胸壁（包括软组织和骨骼）、胸膜、纵隔、横膈、肺心等顺序进行观察。其次，既要注意显著现象，也要注意不显著现象；既要注意直接现象，也要注意间接现象；既要注意局部现象，也要注意全体现象；既要注意一般现象，也要注意特殊现象。如发现肺内肿块时，需细致观察有无分叶、短毛刺或钙化等分析是否为肺癌。进一步，还应说明肿块大小、有无肺门及纵隔淋巴结肿大、邻近组织有无受累等，这将有助于临床治疗和适应证的选择。
在客观、细致地分析影像学征象的同时，还应形态与功能相结合。如心血管病的影像诊断，应心肺并重，要特别认真分析肺血管情况。又如对二尖瓣狭窄，应通过观察心脏及房室大小、是否有肺循环高压及程度等，对病变程度做出判断。
4 注意异病同影及同病异像
与临床上疾病存在同征异病和异征同病一样，影像上也存在异病同影及同病异像。异常虽然是疾病的具体表现，但其依据是疾病的病理基础，疾病的病理变化复杂，且不同的病理变化可有相似的影像学表现。如颈部淋巴结肿大，既可以是淋巴瘤，也可以是转移瘤，这是异病同影。肝脓肿在早期可以是实质肿块型，至中央坏死液化则成为脓腔型，这是同病异像。对于这些影像上的异病同影或同病异像，诊断时就应该根据患者年龄、病史、症状、体征及其他实验室检查结果加以鉴别诊断，必要时应动态观察病灶的发展变化，以及对治疗的反应。
5 重视病史、症状、体征及其他临床检查
就疾病而言，症状、体征、辅助检查的阳性发现都是属于疾病的现象，是疾病本质的外部表现。影像异常属于疾病外部表现的一个方面，因而必须结合其他表现进行全面综合分析，要善于分析和总结疾病的复杂现象，去认识疾病内部的、本质的东西。若只注重单一的影像资料，忽视了对病史及其临床资料的综合分析，易导致漏诊或误诊。
影像医生要对疾病做出完整的诊断，首先必须对影像资料进行全面、仔细的观察，辨认、判断这些征象所反映的解剖、病理和生理变化，归纳这些变化并提出初步的诊断和鉴别诊断意见。在此基础上密切结合临床和有关实验检查结果，综合分析。既要重视与临床一致的征象和意见，更应善于发现与临床矛盾之处和临床没有发现的问题，抓住主要问题提出具体的诊断和鉴别诊断意见，包括必要的进一步检查的建议，或安排随诊复查等，观察病情的发展演变过程。
影像医生要重视患者临床症状。如注意疾病初起的急缓，病程的长短，症状的轻重及变化，有助于疾病的判断；注意年龄与性别，因为不同的年龄和性别有不同的好发疾病，相似的病变在不同的年龄可表现出不同性质的疾病，如肺门淋巴结肿大在儿童可能是初染结核，在老年则多为恶性肿瘤的转移。体征也是诊断的一个重要组成部分，如不同的先天性心脏病可听到不同部位的心脏杂音。实验室检查是诊断的另一重要组成部分，如支气管刷检发现结核杆菌是结核，找到肿瘤细胞是恶性肿瘤。
同时，也要注意病情的发展及对治疗的反应。某些疾病在病初起时很难决定其性质，通过时间的推移观察病情的发展有助于明确诊断，如恶性肿瘤患者发现肝内囊性小病灶，不能肯定是囊肿还是囊性转移时，可通过短期复查，观察病灶是否长大来区分。病变对治疗是否有反应也可帮助明确疾病的诊断。
6 书写报告的高效化和具体化
影像诊断报告是影像医生对疾病病理变化的理解性概括和总结，是表达对病理变化观察、分析、推理的一种形式，是医生专业水平的具体表现。影像诊断报告首先要客观如实的描述病变影像表现，分析其特点并进行合理的病理解释。在这一过程中，影像医生应运用专业规范的描述语及诊断术语。
随着PACS系统的广泛应用，符合临床要求的专业规范的标准化报告模板应运而生，这极大提高了报告书写的规范化及效率，尤其是在二类报告书写中。其一是影像诊断阴性的患者；其二是对各部位、各系统的典型疾病，因其大多有其共性表现，这时模板报告就发挥了其高效规范的功能。但要注意的是，在运用报告模板的同时，要因人而异，具体问题具体分析。因为尽管疾病的影像表现有其共性，但不可能完全相同，因此对每个具体患者的疾病，应具体描述并提出个性化诊断［3］。
总之，影像医师在工作实践中，通过加强自身专业知识的积累，正确合理运用影像检查技术，对影像资料进行全面观察并善于发现病变，注意异病同影及同病异像的诊断及鉴别诊断，重视临床病史、病状、体征及其他临床检查结果，高效化及具体化书写报告，将有助于不断提高影像诊断能力，更好地为患者和社会服务。
【参考文献】
1 邬颖华.医学影像学教学中的哲学思考.西北医学教育，2005，13(1):100-101.
2 吴恩惠.医学影像学.北京:人民卫生出版社，2003，42-44.
3 王玉.医学影像诊断工作中的哲学思维与人文思考.医学与哲学，2004，25:32-34.
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院影像科