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【摘要】 目的 探讨顺行性三段式下肢静脉造影术对于下肢静脉功能不全诊断价值。方法 回顾性分析在我科进行的50例三段式顺行性下肢静脉造影术，将每一例经临床确诊的下肢慢性静脉功能不全患者踝关节、膝关节及髋关节附近用止血带加压后，经足背内侧大隐静脉分支注入造影剂，分段摄片，然后松开止血带再摄X线片，配合体位及呼吸的改变。结果 所有患者均能很好显示曲张的浅表静脉、部分曲张的交通静脉、交通静脉静脉瓣、深静脉静脉瓣膜及其功能和有无静脉回流、有无深静脉血栓。结论 对于下肢慢性静脉功能不全，三段式顺行性下肢静脉造影术能够最大限度显示疾病范围及对于其病因做出正确诊断。
【关键词】 下肢静脉 造影术 慢性静脉功能不全
下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）［1］是一组由于静脉逆流引起的综合征，包括原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓形成，在临床工作实际中比较常见的，根据其临床表现，诊断并不难，但是要从病因、解剖定位和病理生理做出正确的判断，均要通过各种特殊检查，其中最主要的诊断方法就是顺行性下肢静脉造影术［2］，普通的顺行性下肢静脉造影术在诊断下肢浅表静脉曲张比较实用，但是对于深静脉及交通静脉等瓣膜的显示及深静脉回流等情况显示较不理想，而本文介绍的三段式顺行性下肢静脉造影术可以比较好地解决这些问题，为临床提供更好、更全面的资料，为手术提供更好的帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共50例56侧患肢，男39例，女11例，年龄37~65岁，平均48.6岁。均经过临床确诊，患者主诉有不同程度下肢沉重、疲劳、水肿。体查表现出浅表静脉曲张，踝部或小腿水肿，皮肤色素沉着，愈合或不愈合的浅表溃疡等，有6例患者急性出现小腿剧痛。
1.2 方法 本文采用万东1000 mA飞跃2000数字胃肠机，患者仰卧于诊断床，将患肢平放在诊断床最中间，患肢踝关节、膝关节及腹股沟下方用压迫带结扎（图1），并在检查前训练患者做Valsalva试验，每侧患肢由足背踝关节前方大隐静脉分支注入造影剂80 ml（由76％泛影葡胺60 ml+20 ml生理盐水稀释），在注入造影剂后按以下步骤操作：（1）摄患肢踝关节正侧位X线片；（2）摄患肢胫腓骨正侧位；松开膝关节压迫带，同时倒床至头高足低45°摄膝关节正侧位；（3）摄患肢股骨正侧位；（4）松开腹股沟下方压迫带，同时倒床至头高足低45°，嘱咐患者做Valsalva试验，摄股骨上端包括髋关节正侧位X线片，重复2次并且注意观察有无造影剂反流。（5）松开患肢踝关节下方压迫带，摄胫腓骨、膝关节、股骨、髋关节正侧位。所有条件均采用该胃肠机自动曝光系统。
2 结果
50例患者中，原发性下肢静脉曲张9例，造影表现为：踝关节周围出现扭曲管状血管团，胫腓骨周围软组织内交通静脉及深静脉瓣显示管腔规则，浅表静脉显影未见，浅、深静脉管径无扩张，头高足低位在Valsalva试验中未见造影剂反流，松开所有压迫带后下肢浅静脉明显扩展、扭曲（图2）；交通静脉瓣膜功能不全5例，主要表现为所有步骤中浅表静脉均明显扭曲扩张，呈蚯蚓状改变，交通静脉扩张，交通静脉瓣膜显示不清，而深静脉管径未见扩张，静脉瓣膜形态正常，头高足低位在Valsalva试验中未见造影剂反流（图3）；原发性下肢深静脉瓣膜功能不全30例，造影表现为下肢浅表静脉明显扩张呈蚯蚓改变，出现扭曲管状血管团，交通静脉扩张，瓣膜显示不清，深静脉管径增宽，边缘欠清，深静脉部分瓣膜未见显示，头高足低位在Valsalva试验中造影剂反流（图4）；深静脉血栓形成6例，造影表现在第一步中踝关节及胫腓骨周围软组织内均可见扭曲呈团状血管影，4例表现为所有的深静脉部分显影，股静脉近段未见造影剂显示，部分交通支显影扭曲（图5），另外2例腘静脉分支内未见显影，浅表静脉及交通静脉曲张。
3 讨论
3.1 下肢慢性静脉功能不全解剖基础及病因探讨 下肢浅表静脉系统有小隐静脉和大隐静脉组成，主要收集浅表回流入心的血流，下肢深静脉系统有胫前后静脉汇合成腘静脉，腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉，深浅静脉之间有交通静脉相互沟通，交通静脉及深静脉内一种特殊结构叫静脉瓣，静脉瓣膜成对，半月形，游离缘向心，其主要功能是保证血液
向心流动和防止血液回流，在下肢慢性静脉功能不全患者中，由于静脉管壁薄弱、静脉瓣缺陷或长期站立、重体力劳动、慢性咳嗽、习惯性便秘等原因造成浅静脉压力升高，使瓣膜承受过度压力而逐渐松弛，不能紧密关闭，从而造成浅表静脉曲张；在循环血量超负荷或深静脉血栓形成患者中，静脉回流受阻，静脉扩张，从而形成相对性静脉瓣膜关闭不全导致浅表静脉曲张［1］。
3.2 造影中征象的分析 在三段式顺行性下肢静脉造影中，不同的时间出现不同征象代表不同意义，在第一步中，如果踝关节周围软组织内出现扭曲的大隐静脉分支，则最少代表该患者有下肢慢性静脉功能不全，具体那一种疾病要进行下面的步骤的分析，如果第二步胫腓骨周围软组织内如果出现曲张的下肢浅表静脉，则代表该患者交通静脉瓣膜功能减退，因为踝关节周围浅表静脉被结扎，造影剂通过交通静脉进入下肢深静脉系统，浅表静脉应该不会显影，而这种情况下浅表静脉显影，则说明造影剂通过交通静脉逆流进入浅表静脉，所以交通静脉功能不全。在膝关节结扎的主要目的是减慢造影剂流速，增加显示交通静脉显示率，在该步中，松开膝关节压迫带的同时倒床至头高足低45°摄膝关节正侧位；在半立位状态是为了让腘静脉的分支显示清晰。第三步，主要目的是为了显示股深静脉及其分支，排除有无深静脉分支血栓，并显示深静脉的正常瓣膜结构，这时，股骨周围软组织内可能出现大隐静脉显影，主要是由于胫腓骨周围浅表静脉分支的造影剂回流。第四步，如果出现深静脉瓣膜显示不清，倒床至头高足低45°同时嘱咐患者做Valsalva试验，出现造影剂逆流，则说明深静脉瓣膜功能减退，并且可以按照造影剂逆流程度将原发性下肢深静脉瓣膜功能不全分为5级［1］，如果从第2~5步深静脉均未显影，则为深静脉血栓形成。
3.3 小结 如果一个患者患肢第一步和第五步出现浅表静脉显影，而第二至四步浅表静脉未见明显显示，则说明该患肢为原发性下肢静脉曲张。如果第一、二、五步患肢浅表静脉均显影，而第四步未见异常，则代表交通静脉功能不全，若第一至第五步均见异常，则为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。若第一至五步深静脉内出现充盈缺损或深静脉完全未见显影，浅表静脉曲张，则为深静脉血栓形成。在常用的下肢静脉顺行造影术中，部分患者深静脉瓣膜显示不清，对于临床而言，知道深静脉瓣膜功能，对于其治疗方式有根本不同，而本文所提出三段式顺行性下肢静脉造影术，可以很好的显示下肢慢性静脉功能不全累积的范围，并通过对各步骤的分析，找出其基本病因，为临床的治疗提供很有价值的帮助。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，637-642.
2 黄兆民.下肢静脉顺行造影.临床放射学杂志，1993，12（4）：233.
作者单位：410100 湖南长沙，长沙市第八医院放射科