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【摘要】 目的 探讨门脉高压引起上消化道出血介入治疗的临床应用。方法 对16例门脉高压引起上消化道出血患者根据不同临床症状，采取不同介入治疗手段，观察患者三系、肝功能变化，腹水吸收情况、门脉压力下降、食管静脉曲张程度和术后反应，判断治疗效果。结果 10例PTO同时3例行PTO+PSE患者便血或大便隐血转阴，PSE患者三系明显提升，2例TIPSS+PTO术上消化道出血得以缓解，顽固性腹水消失，其中13例择期行PSE改善脾功能亢进，达到治疗目的。结论 门脉高压引起上消化道出血及时行综合介入治疗是安全有效的。
【关键词】 门脉高压；上消化道出血；介入治疗
门脉高压症是常见临床病症，正常门静脉压力为13～24 cm H2O，平均18 cm H2O。门静脉压力高于此界限，并发脾大，脾功能亢进，胃底食管静脉曲张或伴破裂出血，腹水等症状，即定义为门静脉高压症。门静脉高压症的严重后果之一就是食管—胃底静脉曲张破裂出血，继而可造成患者死亡，门脉高压症的非手术治疗（介入治疗）主要目的是闭塞曲张静脉（止血）和降低门脉压力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例，年龄42～64岁，平均53岁，全部病例均经CT、临床检查、生化确诊为肝硬化门脉高压合并不同程度脾大与脾功能亢进，部分合并有腹水，全部患者均有上消化道出血病史，1例并发有肝性脑病,白细胞（1.23～4.78）×109/L，平均6.0×109/L；血小板（1.8～6.0）×109/L，平均4.9×109/L。
1.2 方法 根据不同患者不同临床表现，参考CT、生化检查、食管胃镜检查，以Child分型为依据，根据不同患者不同情况，采取不同介入治疗手段，包括PTO、B-RTO、TIPSS甚至于PSE手术，两种或两种以上手术联合，达到控制或预防消化道大出血，改善脾功能亢进，消除腹水，降低门脉高压，改善肝功能的目的。
1.2.1 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术（PTO） 适应证：（1）急性活动性出血患者，采用食管静脉硬化或套扎治疗失败者。（2）急性出血患者，不适于外科手术者。（3）外科术后再出血者。操作技术要点：（1）经皮肝穿刺门静脉造影。（2）曲张胃冠状静脉栓塞。
1.2.2 经门体侧支介入治疗胃曲张静脉（B-RTO） 对于无接受外科引流术或TIPSS指征、或因门静脉阻塞性病变而无法进行分流的胃底静脉曲张患者，下列各项为此法的适应证：（1）确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血，而以胃底静脉曲张为主者。（2）有出血既往史，经血管造影或内镜检查有再出血的危险者。（3）门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或垂体后叶素治疗、三腔气囊压迫等常规内科治疗失败者。（4）手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者。（5）不能耐受紧急手术治疗的出血者。（6）TIPSS术中同时以球囊闭塞分流道远端后对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞，避免了栓塞物质经自发分流道进入肾静脉造成误栓之虞，可使栓塞更为彻底。操作技术要点：（1）B-RTO术前，经增强CT扫描，以确定曲张静脉与门体侧支的存在与形态。（2）经球囊导管注入对比剂，显示流入道、流出道剂曲张静脉的形态，以估计栓塞硬化剂的用量。（3）靶血管的栓塞。
1.2.3 经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS） 适应证：（1）内科治疗无效，又不适于或不愿接受外科手术治疗的肝硬化门脉高压性上消化道大出血（急诊TIPSS）。（2）既往曾有或无消化道出血病史，但目前有再出血或出血危险的肝硬化门脉高压患者（预防性TIPSS）。（3）经食管硬化治疗后仍反复出血或有胃底静脉曲张或破裂出血者。（4）门脉高压伴顽固性腹腔积液者。（5）重度肝硬化门脉高压接受肝移植术前需对消化道出血做预防性治疗者。（6）外科手术治疗后再发出血者。（7）布—加综合征继发门脉高压者。操作技术要点:（1）颈内静脉穿刺术。（2）经肝静脉门静脉穿刺术。（3）肝内分流道开通术。（4）ES置入术。（5）食管胃底静脉硬化栓塞术（SEEV）。
2 结果
本组16例患者，行PTO手术10例，同时行PSE手术3例，术后随访3个月后，脾亢功能未改善的又行PSE手术7例；2例行TIPSS手术，同时行胃冠状静脉栓塞术（SEEV），术后3个月行PSE手术；4例仅单纯行PSE手术。所有病例随访6个月，未发生出血，技术成功率100%。三系比较见表1。表1 16例肝硬化脾功能亢进患者行脾栓塞前后外周血白细胞、血小板、血红蛋白比较2例TIPSS手术患者门脉压力由37.5～39 cm H2O降到26.5～27 cm H2O，同时行SEEV术，食管胃底静脉完全消失（图1～4），TIPSS术后主要症状体征明显改善，出血停止，腹水基本消失，脾脏肿大较前缩小。
食管静脉曲张程度由Ⅲ度转为Ⅰ～Ⅱ度，其中12例胃冠状静脉经栓塞后闭塞，4例单纯行PSE手术的，胃镜检查由Ⅲ度转为Ⅱ度。
门脉高压与门静脉内径变化：2例TIPSS手术患者门脉测压后压力明显下降。PTO术后门脉压力下降不明显。PSE手术栓塞面积达40%～50%可适当降低门脉压力，所有手术门静脉内径变化不大。
3 讨论
门静脉高压是一种常见临床症状，在国人一般由乙型肝炎肝硬化所致，肝硬化门脉高压（OPH）控制良好的患者自然生存期较长，但OPH所致的三大并发症即脾功能亢进、腹水、食管静脉破裂大出血，尤其是后者一旦出现可危及生命，脾功能亢进、腹水长期并存，使患者生存质量明显下降，门脉高压上消化道出血患者介入手术治疗与内科保守、外科手术治疗相比具有一定优越性。
OPH三大并发症均由门脉高压增高所致，降低门脉压力是解决OPH三大并发症的关键所在，TIPSS的分流是一种向肝性分流，对肝脏的营养和解毒功能影响较小，因此，术后对肝脏功能影响不大，较小分流能使肝性脑病发病率降低，同时行SEEV急性止血，压力的降低可使顽固性腹水消退，同时可使脾功能亢进得以改善，PSE术前后三系差异有显著性（P<0.01），食管静脉曲张由Ⅲ度转为Ⅰ～Ⅱ度。
肝硬化及并发症的治疗是内外科比较棘手的问题，尤其是肝功能差，急性大出血、顽固性腹水的患者，外科手术死亡率高。TIPSS的主要适应证已有叙述，国内文献报道［1］，随着技术发展与深入，适应证不断扩大，门脉右支不全性血栓形成，也成功地进行了TIPSS治疗，未引起不良反应，因此，对于肝内占位病变和部分性门脉栓塞，在不影响穿刺和分流建立的前提下，也可作为适应证。同时TIPSS分流＋SEEV断流术能获得较好的止血效果，其再发出血率明显低于单纯行分流术，是治疗门脉高压消化道出血最合理的介入治疗方法［2］。本组2例患者均行TIPSS+SEEV术，术后随访6个月无出血复发，顽固性腹水消失，无肝性脑病发生，同时择期行PSE手术，三系提升明显。值得注意的是单纯胃冠状动脉栓塞术（PTO）是治疗肝硬化门脉高压消化道出血的有效方法，在一定程度上改善肝功能，对预防肝性脑病有一定作用。但PTO后门脉压力进一步增高，增大了门脉高压性胃病的危险，可以再发出血，使得PTO远期疗效不佳，而联合部分性脾动脉栓塞可以短期内缓解PTO术后门脉压力增高［3］，我院10例患者采取PTO+PSE术，术后随访3个月，未发生再出血，临床效果满意。
部分性脾动脉栓塞术是近几年治疗肝硬化合并脾功能亢进新的介入治疗方法，单纯性PSE技术主要研究不同栓塞面积对栓塞效果的影响。新疆医科大学第一附属医院提出，栓塞面积在20%～30%即可达到改善脾功能亢进的目的，栓塞面积达40%～50%时即可达到改善脾功能亢进又可适当降低门脉压力，栓塞面积为60%～80%时可降低门脉压力，控制腹水［4］。TIPSS同时进行SEEV，择期选择性部分脾动脉栓塞术，可以有效治疗门脉高压、上消化道大出血，防止再出血，改善肝功能，有效降低肝性脑病发生率。本组16例患者全部进行了PSE手术，栓塞面积约40%～50%，外周血象改善明显，未发生严重并发症。
4 目前存在的问题
PTO、B-RTO、TIPSS、PSE手术各有不同适应证及并发症，如何很好地合理掌握各类手术，单纯或联合进行尤为重要。显然PTO+PSE、TIPSS+PTO或TIPSS+PTO+PSE在控制出血及顽固性腹水是非常有效的方法。但另一方面，PSE控制准确的栓塞面积，对减少并发症，改善脾亢、降低门脉压力还有待进一步研究。TIPSS手术分流道大小选择及分流道再狭窄，都是今后研究的方向。
【参考文献】
1 任伟新，玄祖旗，陈鹏，等.Tipss治疗肝硬化门脉高压症的临床应用.介入放射学杂志,1995,4(4):201.
2 崔进国,梁志会,周桂芬,等.经颈静脉肝内门—体静脉分流术同时行胃冠状静脉及胃底静脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压并消化道出血.临床放射学杂志,2003,22（6）:501-503.
3 孙英豪,沈丰,金宝琴,等.双栓塞治疗肝硬化门脉高压上消化道出血15例临床观察.临床肝胆病杂志,2006,22（1）：62-63.
4 任伟新,玄祖旗,陈鹏,等.部分性脾栓塞术的临床应用.新疆医学院学报,1996,19(3):236.
作者单位：831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院DSA室