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【摘要】 目的 探讨超声检查对膀胱癌的诊断价值。方法 对经手术证实的43例膀胱癌声像图特征进行回顾性分析，并与病理进行对照。结果 根据声像图特征分为乳头状型16例（37.21％），结节型14例（32.56％），不规则型13例（30.23％），超声对膀胱癌的诊断准确率为88.37％，误诊2例，误诊率为4.65％；漏诊3例，漏诊率为6.98％，对造成漏、误诊的原因进行了分析。结论 超声检查对膀胱癌具有重要的诊断价值，是诊断膀胱癌最常用的检查方法，可以为临床诊断和治疗提供重要参考信息。
【关键词】 膀胱癌；超声检查
本文对43例膀胱癌的超声诊断与病理诊断进行回顾性对照分析，探讨膀胱癌声像图特征，从肿瘤大小、图像表现、超声分期、血供情况等评估超声的诊断价值，以提高超声诊断与鉴别诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年1月～2007年12月上海徐汇区中心医院泌尿外科住院患者，共43例，男28例，女15例，年龄46～92岁，肿块大小7.5～0.7 cm。5例患者为膀胱癌术后复发，其余临床表现均有无痛性肉眼血尿病史。所有病例均行二维及彩色多普勒超声检查，并经手术及病理结果证实。
1.2 仪器与方法 采用ATL-5000 Sonos CT 彩色诊断仪，探头频率为2～6 MHz。
检查前患者适当饮水充盈膀胱，取仰卧位，将探头置于耻骨联合上方多角度扫查。首先观察肿瘤的二维图像，注意病灶位置、大小、数目、形态、边界、内部回声、膀胱壁浸润及转移情况，确定肿瘤分期。然后行彩色多普勒检查，仔细观察病灶周边及内部血流情况，根据肿瘤内血流信号的丰富程度，分成4个等级［1］：0级，肿瘤内部无血流信号；Ⅰ级，肿瘤内部点状或短棒状血流；Ⅱ级，肿瘤内部长线状血流；Ⅲ级，肿瘤内部分支状或彩球状血流。脉冲多普勒血流流速曲线图上测及收缩期血流峰值（Vmax）和阻力指数（RI）。
2 结果
2.1 膀胱癌二维超声及彩色多普勒特征［2，3］ （1）部位：本组患者43例中39例为单发，4例为多发，共有癌结节48个，其中膀胱顶部2例，左侧壁9例，右侧壁7例，前壁3例，后壁5例，三角区13例，累及多壁4例；（2）超声图像分型：肿块呈乳头状型16例（37.21％），膀胱内壁中等回声乳头状团块，突入腔内，边缘不规则，基底部较窄，有蒂；（3）呈结节型的14例（32.56％），膀胱内壁可见稍高回声或中等回声团块，内部回声不均匀，边界不规则，可呈菜花样，基底部较宽；（4）不规则型的13例（30.23％），表现为膀胱内壁不规则增厚，内部为不均质低回声及中等回声团块，边界不规则，基底宽窄不一；（5）本组患者超声检查同时发现盆腔肿大淋巴结1例，向前列腺浸润1例；（6）48个癌结节中有血流显示者共40例，显示率为83.33％，肿块内血流数目Alders分级，0级：8个、Ⅰ级：11个、Ⅱ级：16个、Ⅲ级：13个、RI:0.52～0.74。43例膀胱癌术前超声与术后病理对照，符合诊断者38例，符合率为88.37％，包括乳头状移行上皮细胞癌29例，移行上皮细胞癌12例，腺癌和小细胞性神经内分泌癌各1例。超声诊断误诊为血凝块的共2例，病理结果为腺癌1例和乳头状移行细胞癌1例。漏诊3例，病理结果为移行细胞癌。
2.2 超声分期及病理分级 膀胱癌超声分期采用国际TNM分级分为4期。T1期：肿瘤有蒂或基底甚小，向膀胱腔内突出，肿瘤基底部仅限于黏膜，肌层未受浸润，黏膜层高回声带连续。T2期：肿瘤基底较宽，基底部与膀胱壁分界模糊，浅肌层受累，但肌层的低回声带连续未中断。T3期：肿瘤基底部侵及深肌层，肌层的低回声带连续性中断，但浆膜层的高回声带完整。T4期：肿瘤基底宽，膀胱壁各层均受侵犯，连续性中断，向膀胱周围、前列腺浸润和（或）盆腔淋巴结及远处脏器转移。结合病变部位的声像图特征43例患者超声分期，T1期：22例，T2期：14例，T3期：5例，T4期：2例。43例患者病理分级：Ⅰ级：14例，Ⅰ～Ⅱ级：11例，Ⅱ级：7例，Ⅱ～Ⅲ：10例，Ⅲ级：1例。超声声像图见图1、图2。
3 讨论
膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤，血尿为其常见症状［4］;98%来源于上皮组织，故多为移行上皮细胞癌，以乳头状或菜花状最常见。
本文超声对膀胱癌的诊断符合率达88.37％，具有较高的临床价值，特别是彩色多普勒的应用，更有利于提高诊断准确性。48个癌结节中，有血流显示者共40例。肿块内血流信号丰富程度Ⅱ～Ⅲ级为主，2～4 cm和4 cm以上的肿块内部血流信号丰富，且血流速度快，阻力指数高，<2 cm的肿瘤由于瘤体小，血管增生和血流增加不明显，彩色血流显像敏感度不是很高，所有肿块内部血流以动脉频谱为主，阻力指数最小为0.52，最大为0.74，其血流动力学特征符合较高阻力的恶性肿瘤特点。
超声对膀胱癌的四个分期预测可以提供有价值的资料，本组结果超声对T1期诊断相对较多，这与我们对临床上所有主诉有血尿的患者都进行常规膀胱超声检查有关，从而有利于早期发现病灶，T4期的患者较少且易于诊断。而对T2期和T3期诊断偏低，误差相对大，其原因是T2期与T3期的区别在于前者肿瘤侵犯浅肌层，而后者肿瘤侵犯深肌层，浅肌层和深肌层在声像图上均为膀胱壁三层结构中的低回声带，两者之间无明显界限，对浸润深度的判断有时易产生错误［5］。随着影像学的发展、超声仪器的改进，可提高超声检查对膀胱癌分期的准确率。
膀胱癌位于膀胱三角区及左右两侧壁显示率较高，而对于膀胱顶部和前、后壁的肿瘤较容易漏诊，本组漏诊3例，分别位于顶部、前壁和后壁，肿块直径较小，最大直径<1.5 cm，分析其原因认为，患者的膀胱充盈度不够，透声窗不好，影响图像显示的清晰度，致使病灶轮廓不清、边界模糊，尤其是较小的病灶容易遗漏。膀胱顶部、前壁位于声像图的前场，往往在膀胱内呈现等间隔多重反射伪像，即所谓的混响伪像而造成声像图近场的假回声，掩盖了膀胱前壁及顶部的小病灶而至漏诊［6］。因此检查时应当适当调节仪器，以便最大限度降低混响伪像的干扰；此外还需注意充分充盈膀胱，以便于操作时更好观察。
误诊2例，分别位于膀胱三角区和右侧壁，超声诊断为血凝块，后被病理证实为膀胱癌，分析误诊原因是膀胱癌小肿瘤出血，血凝块附着在癌肿表面肿块被遮挡，在这种情况下给超声诊断带来困难，造成膀胱癌声像图表现不典型，检查时超声医师只观察到血凝块的特征，而忽略了病灶的存在，若在采用多角度扫查时观察更细致一些，再结合病史和临床表现应可避免误诊。
另外，前列腺疾病（良性增生或癌肿）均可突向膀胱腔内，易与膀胱癌混淆，此时应朝下检查是否与前列腺内腺连在一起，腺性膀胱炎的结节增生，膀胱息肉，声像图表现与膀胱癌有时极为相似，超声鉴别时会有一定的困难而常被误诊。此时结合彩色多普勒、病史、症状、对疑似患者定期随访，可以提高诊断率。
超声检查简便、灵活、无创伤性，较之膀胱镜检查有一定的优势。超声检查不仅可观察到肿块的数目、大小、位置、内部回声、血流分级、分期及与膀胱壁的关系，同时还可观察到肿块对膀胱壁的浸润程度和对周边脏器的转移情况。超声检查还可以帮助临床拟订相应的治疗方案，对术前准备、术中处理、对预后的判断等方面都具有重要的意义。
【参考文献】
1 汪淑珍，付必成.膀胱癌经直肠超声的血流特征.中国医学影像学杂志，2001，9（4）：291-292.
2 孙金莲.B超诊断膀胱肿瘤.中国超声诊断杂志，2003，4（8）：622-624.
3 刘英，李国兰，陈文奎，等.膀胱移行上皮癌的声像图表现.中国超声医学杂志，1996，10（12）：56-57.
4 史景全，陈意生.现代外科病理学.北京：人民军医出版社，1998，362-364.
5 吕镔.超声诊断在膀胱癌分期中的意义.中国超声诊断杂志，2002，3（7）：525-526.
6 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，1057.
作者单位：200031 上海，上海市徐汇区中心医院B超室