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【关键词】 胰岛细胞瘤 误诊 脑外伤综合征 影像分析
1 病例介绍
例1，患者，女，41岁，主因反复发作性意识丧失，躁动4年，门诊以低血糖原因待查入院。患者4年前车祸中头部受伤，当时出现视物模糊，扭曲，无意识丧失1 h左右好转。第2天出现剧烈头痛，自捶头部同时意识丧失1+h，渐渐好转，第3天就诊神经科，CT、脑电图均正常。被诊断为脑外伤性综合征，精神运动型癫痫。先后口服卡马西平等安神镇静药后好转，但此后反复发作，多于清晨起床前发生，意识不清，躁动，捶头顿足无明显四肢抽搐，伴有出汗，有时二便失禁，偶有口吐白沫，发作时间持续1～4 h，常能自行苏醒，好转后头晕，无明显其他不适，春秋季发作较多，但多于饥饿时间较多发生。近来意识不清时间延长，有时达5 h，且发作时躁动不明显，较原来安静，同时多汗。服用加糖奶粉、鸡蛋渐好转。但从未在发作时查血糖，曾查胰腺超声未见异常，胰岛素正常，因症状反复发作来我院门诊查血糖2.27 mmol/L。为进一步确诊收入院。空腹血糖低0.28 mmol/L，超声未见异常。CT检查发现：胰腺体部内可见类圆形略低密度大小约直径1.2 cm并略向外膨隆病灶。增强扫描动脉期病灶明显强化，边缘清，高于正常胰腺组织，静脉期病灶与胰腺呈密度改变。CT诊断胰岛细胞瘤，术后病理诊断为胰岛细胞瘤，患者术后随访1年症状消失。例2，患者，男，28岁。因反复性意识障碍四肢抽搐5年加重1 h入院。患者5年前车祸头部外伤后出现意识障碍，伴四肢抽搐，自诉视物不清，多汗，约数分钟后出现意识丧失，头颈转向右侧，四肢强直性痉挛，约10～20 min抽搐可自行停止，昏睡数小时可自然醒来，曾诊断外伤性综合征，口服安神镇静药物后好转，药物效果欠佳。发病前1 h患者来我院探视病人，又出现上述病状立即抢救，经治疗后效果欠佳，急检血糖分别是118 mmol/L，给予输注50%葡萄糖液60 ml，抽搐发作渐停止收入院，住院后又二次发作，急检血糖分别2.5 mmol/L，2.1 mmol/L，因此怀疑低血糖导致脑外伤性综合征发作。经超声检查未见异常，进一步CT检查发现胰腺体部可见大小约1.2 cm×1.4 cm类圆形略向外突出的稍低密度病灶。增强扫描动脉期病灶明显强化，高于正常胰腺组织，静脉期病灶与胰腺呈等密度改变。CT诊断胰岛细胞瘤行外科手术切除胰腺病灶，术后随访6个月患者症状消失。
2 讨论
1902年Nicholls第一次描述了胰岛细胞瘤，Whipple在1972年首先报道，1929年Graham首先在临床上切除胰岛细胞瘤治疗低血糖而获得良好效果。胰岛细胞瘤属于多血供肿瘤。临床较早出现明显症状。但是由于肿瘤发作性分泌胰岛素的量及持续时间不同，使血糖下降速度，程度及持续时间以及患者因年龄因素机体对低血糖反应的敏感性不同，临床表现各异，其表现往往因血糖下降较慢，患者对低血糖耐受缺乏急性低血糖所致心慌，出汗等典型的症状，而多表现肢体无力，精神异常，意识模糊昏迷，全身发作性抽搐等。病例1患者4年前受脑外伤后出现神经系统症状故误诊脑外伤综合征，从而延误治疗。据统计胰岛细胞瘤误诊率72%，其中60%～80%误诊1年，20%误诊时间>5年，本组2例患者均误诊为脑外伤综合征，误诊时间4～5年，据报道还有长达10年之久者。胰岛细胞瘤之所以造成临床误诊，分析原因除因该病本身少见性及特殊性有关外。还与临床医生对本病认识不足有关。本组2例起病均有头部外伤诱因，表现视物模糊，剧烈头痛意识丧失表现，容易给临床医生造成心理性疾病假象，如果没有常规的生化血糖测定，很难想到是因低血糖引起，就更不容易诊断胰岛细胞瘤。而2例患者有4～5年的反复性意识丧失，躁动发作，多种药物联合应用也不能控制，临床医生对本病认识不足，只注意脑部相关检查，头部CT扫描正常就简单诊断脑外伤综合征，未做血糖化验，只是人云亦云，按照难治性癫痫脑外伤综合征治疗，给患者增加了不必要的经济负担，也延误了病情。由于胰岛细胞瘤体积较小，选择有效的检查手段是提高诊断率关键，超声检查容易漏诊，但影像学表现有其特点。CT及MRI检查对确诊胰岛细胞瘤有重要意义。腹部胰腺CT扫描可以发现2 cm左右胰岛细胞瘤。较大肿瘤易于发现，尤其是当肿瘤位于胰腺表面时，平扫病灶常见为等密度或略低密度改变，而动态增强扫描动脉期常可发现圆形或椭圆形病灶显著强化，较正常胰腺组织高10～30 HU，且持续时间长。MRI显示胰岛细胞瘤多为圆形，边界锐利，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，易于发现。胰岛细胞瘤属于多血供肿瘤，所以胰岛细胞瘤必须动脉期观察，胰岛细胞瘤动脉期明显强化高于正常胰腺组织，并且肿瘤强化持续时间长是其特点，是诊断胰岛细胞瘤关键，有其特异性。因此临床医生对不明原因的反复低血糖患者应提高警惕，不能因患者有脑外伤病史，头部CT或MRI扫描未见异常而排除其他原因导致意识障碍。应根据患者实际情况选择相应检查手段，使其尽早确诊。对高度疑似病例在一般检查不能查出时，不要轻易放弃，应积极采取用超声、CT、MRI等检查为患者治愈本病提供可能。胰岛细胞瘤诊断明确应尽早手术，避免进一步神经系统器质性损害，因反复低血糖造成严重的脑损害，脑软化等不可能改变，本组2例患者因长达4～5年误诊血糖长期处于低水平影响脑代谢供能造成脑损害，导致智能下降，生活质量受到影响，应引起临床医生高度重视。
作者单位：吉林蛟河，蛟河市人民医院CT科