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【关键词】 臭氧髓核溶解术 颈 腰椎间盘突出症
臭氧治疗椎间盘突出症在欧洲国家开展的比较早而且普及。在国内作为一项新兴的微创技术，近几年得到了迅速的发展，南方医院对此项技术的应用基础和临床疗效做了研究。自2007年以来，我院在南方医院专家带领及指导下，进行了83例颈、腰椎间盘突出症臭氧介入治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2007年1月～2008年6月经CT或MRI检查确诊颈、腰椎间盘突出患者83例。其中颈椎椎间盘突症12例，男9例，女3例；年龄37～63岁，平均51岁。全部病人均有不同程度的颈肩疼痛及伴有或不伴有上肢疼痛、麻木，经CT和MRI确诊，全为单节段突出。腰椎椎间盘突出症71例，男47例，女24例。年龄26～75岁，平均53.5岁。其中单节段突出58例，多节段突出13例。所有患者均通过CT或MRI检查确诊腰椎间盘突出。合并椎管狭窄6例、腰椎滑脱1例，合并糖尿病1例、高血压病6例。大多数病例经过卧床、牵引、药物等治疗，腰腿痛症状未能缓解或反复发作。83例中5例（3个月后）进行了第二次治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗颈椎间盘突出症 患者取仰卧位，结合CT或MRI片，确定突出的部位［1］，采用侧前沿穿刺途径，常规消毒，铺无菌巾，以0.1%的利多卡因做局部浸润麻醉，在C臂导向下用穿刺针经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘。入路避开颈部血管，在皮肤上标记穿刺进针点。在C臂机透视下正侧位透视确定穿刺针位于间盘内，取出针芯用5 ml注射器，从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧，浓度选择为45～55 mg/L。缓慢加压注射，反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注入，根据臭氧弥散情况决定注射量，一般盘内注射10 ml，椎间孔附近再注射臭氧5 ml。若臭氧分布不佳，可重新调整进针角度穿刺，直到臭氧分布理想后退出穿刺针。拔除针后，穿刺点用创可贴覆盖。术后绝对仰卧位24 h。次日可以佩戴颈托下床活动，常规给予抗生素3天。术后1个月内禁止负重，1周～3个月效果不佳者可重复注射。
1.2.2 治疗腰椎间盘突出症 患者取侧卧位（患肢向上），结合CT或MRI片，确定突出的部位，常规消毒，铺无菌巾。选择脊柱后正中线，患侧旁开6～10 cm，腰背水平面35°～45°缓缓进针至间盘内，以0.1%的利多卡因做局部浸润麻醉，在C臂机透视下正侧位透视确定穿刺针位于间盘内，取出针芯用5 ml注射器，从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧，浓度选择为45～55 mg/L。根据间盘内的压力情况，有节奏的注入臭氧，一般盘内注射20 ml，不可强力推注，直至病变间盘影像区比注射前有明显的含气改变；退针至纤维环外，椎间孔附近再注射臭氧5～10 ml，同时注入2％利多卡因3 ml，地塞米松2.5 ml，拔除针后，穿刺点用创可贴覆盖。多节段突出者同样处理。术后卧床24 h，常规给予抗生素3天。术后1个月内禁止负重，1周到3个月效果不佳者可重复注射。
2 结果
治疗颈椎椎间盘突症12例、腰椎椎间盘突出症71例，共96个间盘，平均每间盘用时27 min，其中62例病人术毕即感症状明显改善，小部分患者在治疗12 h内出现轻微不良感觉，24 h内自行缓解，治疗3个月后随访，症状完全或大部分缓解占78%，部分缓解占14%，无明显减轻8%。其中5例初次治疗症状减轻，3个月后再次臭氧治疗症状完全缓解。未发生针孔感染、神经根和马尾神经损伤及腰椎不稳。糖尿病、高血压等病症无加重表现。
3 讨论
3.1 作用机制 臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，可与生物组织结构上的某些不饱和链化合。将臭氧注射入突出的椎间盘髓核组织内能够氧化分解髓核内蛋白多糖，特异性氧化或破坏髓核结构，髓核被氧化后体积缩小固缩，随时间延长髓核对神经根的压迫症状减轻或消失［1］。另外，由于臭氧具有抗炎镇痛作用，可以消除髓核的化学性和免疫性炎症，同时注射到神经根周围后对缓解根性症状有明显作用。动物实验显示［2］，臭氧注入椎间盘1周后髓核体积未见明显缩小，1个月左右体积缩小。但临床上部分病例在术后短时间内即出现明显疗效，分析可能是由于神经根周围炎症消除的原因。
3.2 臭氧治疗椎间盘突出适应证及禁忌证 （1）适应证：①典型的临床病史、症状和体征，如颈肩疼痛或上肢疼痛、麻木；反复腰腿痛、跛行，查体有传导性疼痛或麻木及运动、感觉和反射的定位体征。②经CT或MRI等影像学确诊为颈椎、腰椎椎间盘突出或膨出，并与临床症状体征相一致。③保守治疗的效果不佳患者。④开放手术治疗及其他微创介入治疗效果不佳的患者。（2）禁忌证：①严重心肺系统性疾病，身体虚弱不能耐受者。②病变椎间盘所在椎间隙明显狭窄或髓核已部分吸收含气者。③严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。④病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上。合并腰椎滑脱1度以上。⑤合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。⑥合并严重心肺系统性疾病身体虚弱而不能耐受者。⑦腰椎间盘突出＜6 mm为相对禁忌证。
3.3 注射部位选择 一般分间盘内、外两个区注射治疗，盘内部位，根据髓核氧化溶解的原理，穿刺针孔位于髓核密集中心区域最为理想，病变后髓核大多集中在椎体后1/3，因此理想进针点应为椎间盘的后1/3区，其治疗的效果最佳。盘外部分，主要指椎旁，椎间孔附近及其同水平腰大肌旁，一般注射量减半，消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激。
3.4 臭氧注射的浓度和剂量 注射臭氧的剂量要根据臭氧的分布及病人耐受性决定，其疗效与臭氧注射浓度和剂量有关，注射剂量不易过大［3］。颈椎间盘突出分别在髓核和椎管内注入45～55 mg/L的臭氧气体10 ml和5 ml。腰椎间盘突出分别在髓核和椎管内注入45～55 mg/L的臭氧气体20 ml和10 ml，当纤维环完整时，注射臭氧的阻力较大，遇有阻力大就不要用力推注，避免人为造成纤维环破裂［4］。纤维环破裂者注射臭氧阻力很小，停留在间盘组织内的臭氧量也很少，大部分从纤维环破裂处溢出到硬膜外腔，此时应少量分次缓慢注射，过快、过量，会对硬膜囊产生压力，出现硬脑膜刺激症状。
3.5 臭氧治疗椎间盘突出的优点 臭氧治疗颈、腰椎间盘突出有着明显优势，既能使突出髓核萎缩又可以消除神经根无菌性炎症，消除或缓解腰腿痛。它比椎间盘镜系列创伤更小，没有胶原酶溶核的过敏反应，术后无明显并发症。总之，臭氧髓核溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症，具有操作简单、安全、疗效好，感染机会少等特点，是一种有效、安全的微创方法。这种方法的应用可免除患者手术的痛苦和风险，且治疗费用低，住院时间短，因此基层医院开展此技术更具有优越性。
【参考文献】
1 肖越勇.合理选择联合介入技术使椎间盘突出症微创治疗达到个体化或间盘化.中国疼痛医学杂志，2005，11（5）:320.
2 俞志坚，何晓峰，李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症.中国医学影像技术，2004，20（4）:10.
3 陈洋，曾德清，万仲贤.臭氧介入治疗颈腰椎间盘突出症临床观察.实用医院临床杂志，2006，3（4）:51-52.
4 马光辉，张国民，杨儒谋，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症.实用临床医学，2003，4（5）: 20.
作者单位：广东英德，英德市人民医院影像中心