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【关键词】 膝关节 退行性骨关节病 成人髌骨软化症 临床 X线影像学
Clinical and radiographic analyzing of 1530 cases with chondromalacia of patella or degenerative osteoarthritis of knee joint in adults
ZHANG Li-ping.Department of Radiology，The No.2 Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China
［Abstract］ Objective To investigate the incidence rate，etiology，clinical and radiographic manifestations of chondromalacia of the patella （CP） in degenerative osteoarthritis of the knee joint （DOA） in adults.Methods Clinical and computed radiographic data of 1530 cases with DOA from 2003 to 2008 were analyzed retrospectively.Results According to degeneration degrees of DOA of 1530 cases，415 cases were mild，910 moderate and 205 severe.535 cases were accompanied by CP with the incidence rate 34.9%.Of the 535 cases，421 cases felt painful in knee joint and 150 painful in the front of knee joint;71 cases were accompanied by atrophy in musculus quadriceps femoris and other symptoms and physical signs.Small cysts appeared under patella joint face in 535 cases of CP and under partial patella-femoral joint face in 243 cases of CP.Some had abnormal site of patella （four directions） and degenerative signs on the edge patella joint.Conclusion Incidence rate of CP in DOA in adults is 34.9%.Imbalance of compressive stress work around patella-femoral joint mainly caused by overstrain of knee joint accompanied by abnormal site of patella is the leading cause of DOA.Early definite diagnosis of CP depends on arthroscopy.When degenerative changes of joint sclerotin can be observed in late stage of CP，the damage of sclerotin under patella-femoral joint should be paid much attention to for the diagnosis of CP in clinical and radiographic practice.
［Key words］ chondromalacia of the patella ;degenerative osteoarthritis of the knee joint;X-ray
随着生活水平及医疗保健的不断改善，我国居民的平均寿命大幅提高，人口老龄化趋势日益明显。一些与年龄相关的退行性疾病在人群中的发病率不断升高。在膝关节疾病中髌骨软化症又名髌骨软骨软化征（chondromalacia of the patella，CP），是膝前部疼痛中常见的疾病之一，是青少年运动创伤中的多发病和常见病，也有诸多文献报道［1～3］。但成人髌骨软化症在膝关节退行性骨关节病（以下简称膝关节退变）中的发病率尚有待了解。收集我院2003年1月～2008年6月年确诊为膝关节退变1530例的数字化X线影像及临床资料进行回顾性分析，以期探讨成人CP在膝关节退变中的发病率、病因、临床及X线影像诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1530例膝关节退变中男211例，女1319例。年龄最小35岁，最大89岁，平均63.96岁。病程5天～40年，平均6.85年。主诉：劳累性膝部疼痛891例，其中膝前部疼痛191例，持续性膝部疼痛486例，屈伸运动受限或不适606例，有摩擦音40例，关节卡锁15例。检查：膝关节肿胀152例，股四头肌萎缩86例，Q角测量有记录者50例，增大20例。临床记录髌骨复发性脱位9例。
1.2 方法 将膝关节退变伴成人CP 535例及非伴有成人CP 995例进行分组比较，前者年龄35～70岁，平均55岁，病程5天～30年；后者年龄45～89岁，平均65.85岁，病程1个月～40年。
2 结果
本文1530例综合评估膝关节退变轻度415例，中度910例，重度205例。其中伴发成人CP 535例，发病率为34.9%。
2.1 535例成人CP的临床表现 （1）临床症状：主诉劳累性膝部疼痛421例，膝前部疼痛150例，摩擦音25例，关节卡锁9例；（2）临床体征：膝关节肿胀29例，股四头肌萎缩71例，Q角测量有记录者31例，增大12例，记录髌骨复发性脱位9例。
2.1.1 成人CP病变局限于关节软骨时 X线不能显示病变征象，伴有髌骨失稳及位置异常时，可提供诊断参考。本组测量膝关节屈曲20°～30°髌股关节轴位片显示外侧髌骨角开口向内异常12例，高位髌骨27例，低位髌骨64例，髌骨偏内15例，髌骨偏外271例（其中超过股骨外侧髁边缘0.5～1.5 cm 121例）。
2.1.2 成人CP侵犯关节面软骨下骨质时 与关节退变的影像学表现相同。本组髌骨关节面下骨质囊变535例，髌股关节股骨髁关节面下骨质不同程度囊变243例。髌骨关节面上下缘不同程度骨刺535例，髌股关节股骨髁关节面增厚及上下骨刺53例，髌股关节间隙狭窄51例，髌股关节剥脱性骨炎5例，其他部位表现同膝关节退变。
2.2 995例膝关节退变非伴成人CP的X线影像学表现 本组膝关节退变除上述成人CP髌股关节退变及髌骨位置异常表现外，均有不同程度关节面下骨质硬化或边缘及髁间棘骨刺形成，其中伴有平台关节间隙变窄335例，胫股骨关节面下小囊变123例，胫股关节面剥脱性骨炎8例，关节游离体85例，半月板钙化79例，关节腔积气51例，高位髌骨5例，低位髌骨10例，髌骨位置偏外侧超过股骨髁边缘0.5～1.5 cm 25例，关节失稳25例，平台一侧或者双侧塌陷伴股骨髁内翻或者外翻21例。
3 讨论
3.1 发病率 本文1530例中成人CP发病率为34.9％（535/1530），继发胫股关节软骨下骨质小囊变率约为8％（123/1530例），具有明显差异。差异的原因可能与关节不同的解剖结构差别及髌股关节特殊解剖位置与发病机制有关系。
3.2 病因 髌骨软骨软化症主要是指膝关节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟中上下滑动的对合关系异常，继发引起髌软骨的变性改变。同时，由于CP病变不仅仅局限于髌骨关节面软骨的病损，相应股骨髁滑车软骨也有损伤，因此目前有学者认为将它称为髌股关节软骨病更为恰当［4］。关于CP的病因，众多学者一直存在争议，未完全达成共识，而外伤和劳损一直是较为公认的致病因素。然而，近年来，许多学者从解剖及生物力学等角度来研究CP［5］，认为髌股间压应力与髌骨内压和CP的发生关系密切，认为髌股关节压力分布失衡是软骨退变的最主要原因。结合文献分析本文成人CP病例中，50％以上病例有髌骨上下左右4个方向的位置异常，50％病例除膝关节退变外找不到明确的其他病因。因此我们认为，中老年性膝部劳损（本组成人CP发病年龄平均为55岁）和髌骨在膝关节中所处的特殊解剖位置及合并位置异常的综合作用是导致髌股关节压应力分布失衡，引起髌软骨变性的最主要原因。与文献所主张的观点基本相同。与发生于青少年中的CP（发病年龄10～20岁）主要为运动性创伤所致有所不同。
3.3 诊断标准
3.3.1 临床诊断 临床症状以髌骨不稳定及髌骨深面疼痛或膝前部疼痛为特征，临床体征主要有股四头肌萎缩、Q角测量及髌骨位置异常等。其中Q角测量对髌骨不稳定具有诊断价值。股四头肌收缩是髌骨脱位的动力性因素，其拉力方向对髌骨的稳定极为重要，Brattstrm把股四头肌牵拉轴与髌韧带长轴在髌骨中点的交角称为Q角，临床上以髂前上棘至髌骨中心点连线和胫骨结节至髌骨中心联线相交的角度来表示，男性为8°～10°，女性为10°～20°。当股四头肌功能失常，或存在膝外翻、胫骨外旋、胫骨结节偏外方、股骨颈前倾等畸形时，Q角增大，股四头肌收缩将使髌骨向外侧移位。本文中Q角测量有记录者有限（约50例），异常者仅有20例。说明临床对膝关节退变伴发成人CP重视不够。
3.3.2 X线影像诊断 成人CP病变局限于髌软骨时X线不能显示病变征象。此时，关节镜检表现为关节软骨粗糙或明显龟裂是确诊的早期手段，是软骨软化的直接征象。在成人CP伴有髌骨失稳及位置异常时，X线测量外侧髌骨角及直观显示髌骨4个方向位置的异常时，可直观地显示髌骨不稳定状态，为诊断提供较好的参考。Laurin等发现仰卧位屈膝20°～30°时摄髌股关节轴位片可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成一外侧髌骨角。正常时此角向外侧张开，髌骨半脱位时此角消失或向内侧张开，提示存在髌骨失稳或半脱位。在本文中外侧髌骨角测量较少（外侧髌骨角开口异常10例），可能与临床及X线对此角度在成人CP中的价值重视不够有关。成人CP侵犯关节软骨下骨质时与关节退变的影像学表现相同。髌股关节面下骨质小囊变区及关节间隙变窄是软骨软化后侵犯关节面下骨质的直接征象。成人CP以中老年膝部劳损伴髌骨位置异常为主所致髌股关节压应力分布失衡是软骨退变的最主要原因。早期确诊需关节镜检查。晚期继发关节骨质退变时应重视髌股关节面下骨质损害对成人CP的诊断价值。
【参考文献】
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作者单位：四川宜宾，宜宾市第二人民医院