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【摘要】 目的 观察分析浅表型早期胃癌（Ⅱ型）的双对比造影表现，提高该型胃癌的诊断水平。方法 采用双对比、黏膜、充盈和加压四相联合检查方法，同时重视透视下跟踪观察钡剂流动，发现异常及时摄点片。结果 经手术及病理证实的浅表型早期胃癌39例。其中Ⅱa型7例，Ⅱb型5例，Ⅱc型23例，Ⅱa+Ⅱc型4例。主要X线表现为：（1）单个浅表隆起或多个结节状隆起呈簇状聚集；（2）浅表糜烂溃疡呈不规则淡薄钡湖影；（3）胃小区破坏，局部结构异常紊乱；（4）病变区轮廓线毛糙，伸展受限。结论 掌握正确的胃双重造影技术，注重流动技术的运用，才可能获得优质的双对比造影片，清晰显示病变，提高该型早期胃癌的诊断水平。
【关键词】 胃双对比造影；浅表型早期胃癌；X线诊断
Double contrast examination of stomach for diagnosis of superficial type early gastric cancer
SU Hong.Department of Radiology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region,Nanjing 210002，China
［Abstract］ Objective To observe and analyze double-contrast imaging signs of the superficial type early gastric cancer （Ⅱ-type），and improve the diagnostic level of this type of early cancer.Methods Adopting the inspection approach combined four methods of double-contrast，mucous membrane，filling and pressurizing，at the same time paid attention to tracking and observing barium flow under fluoroscopy，once found abnormal signs，taking spot film timely.Results Confirmed by surgery and pathology of the superficial type early gastric cancer in 39 cases,in which，type-Ⅱa were 7 cases，type-Ⅱb 5 cases，type-Ⅱc 23 cases，type-Ⅱa+Ⅱc 4 cases.The main X-ray findings were as follows: ① single or multiple superficial nodular; ②irregular thin barium shadow of superficial erosion; ③areae of gastric damage，local structure disorder; ④profile line were coarse and stretching limited.Conclusion Master the correct technology of double contrast study of stomach，pay attention to the use of mobile method，that will be possible to obtain high-quality double-contrast-made films，to clearly indicate the lesions，then to raise diagnosis level of this type of early gastric cancer.
［Key words］ double contrast study of stomach；superficial type early gastric cancer；X-ray diagnosis
浅表型早期胃癌因其病变平坦，不形成明显的隆起和凹陷，X线诊断较困难。只有掌握良好的胃双对比造影技术，获得优质的X线片，才能提高该型早期胃癌的诊断率。本文分析经X线检查发现，手术病理证实，资料完整的39例浅表型早期胃癌的双对比造影表现、诊断及鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者39例，男28例，女11例。年龄29～78岁，平均53.4岁。临床表现主要为不同程度的上腹部疼痛，大多数为无规律性疼痛，部分类似胃溃疡症状，表现为空腹时疼痛加重，伴反酸嗳气，服抗酸药或进餐后疼痛可缓解。多数患者伴有大便潜血阳性或黑便。部分患者有食欲减退，体重减轻或消瘦。病史最短22个月，最长12年。体格检查除部分患者上腹部有轻度压痛外，多数无特殊发现。
1.2 检查方法 检查以胃双对比造影检查为主［1］，常规分段拍摄胃各个部位X线片。并辅以黏膜法、充盈法和加压法。同时注意应用透视下跟踪观察钡剂流动，发现病变及时摄点片的方法［2］，以求获得优质的双对比照片，充分显示病变细微变化。所有检查均在遥控电视800 mA X线诊断机上进行，摄片条件由电离室自控曝光设备调节。采用上海马陆或青岛Ⅲ型胃双对比造影硫酸钡，浓度为180%（W/V），用量为200 ml左右。产气粉3 g。无禁忌证者，检查前5 min肌肉注射低张药物654-2 20 mg。
2 结果
2.1 癌肿部位 胃窦小弯侧14例，胃窦后壁10例，贲门区9例，胃体小弯侧4例，胃窦前壁及幽门各1例。
2.2 癌肿大小 小于1 cm者8例，1.1～2.0 cm者9例，2.1～4.0 cm者16例，大于4 cm者6例。
2.3 大体形态 浅表隆起型（Ⅱa型）7例，浅表平坦型（Ⅱb型）5例，浅表凹陷型（Ⅱc型）23例，混合型（Ⅱa+Ⅱc型）4例。
2.4 组织学类型 分化型腺癌18例，乳头状腺癌10例，印戒细胞癌3例，未分化型癌8例。
2.5 浸润深度 黏膜内癌12例，黏膜下癌27例。
3 讨论
3.1 浅表型早期胃癌（Ⅱ型）定义［3］ 早期胃癌是指癌组织浸润的深度仅限于黏膜层及黏膜下层者，不管癌肿的大小范围以及有无淋巴结转移。早期胃癌的大体分型我国目前多采用1962年日本内窥镜学会提出的分型方案。浅表型（Ⅱ型）表示癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。按其凹凸程度又分为三个亚型。（1）浅表隆起型（Ⅱa型）：肿瘤稍隆起于黏膜面，但不超过5 mm;（2）浅表平坦型（Ⅱb型）:肿瘤与周围黏膜几乎同高，无隆起或凹陷；（3）浅表凹陷型（Ⅱc型）：肿瘤较周围黏膜稍凹陷，凹陷深度不超过5 mm。此外，依病变主次不同，还有一些混合型，如Ⅱa+Ⅱc型或Ⅱa+Ⅱb型等。
3.2 浅表型早期胃癌（Ⅱ型）的X线表现
3.2.1 浅表隆起型早期胃癌（Ⅱ a型） 病变区可见圆形、椭圆形或不规则形状轻度隆起，表面凹凸不平，边缘常有分叶或切迹。部分呈大小不等多个结节状透光区，聚集成簇状，形态固定，境界欠清（图1）。本组7例，X线与病理均诊断为Ⅱ a型早期胃癌。
3.2.2 浅表平坦型早期胃癌（Ⅱb型） 该型胃癌X线改变轻微，诊断十分困难。只有在良好的双对比像上可见病变区胃小区，胃小沟中断，局部结构紊乱呈不规则的杂乱排列的小弧线状或小斑片状浅淡的染钡区。局部胃壁稍僵硬，周围黏膜皱襞轻度聚集，黏膜皱襞尖端有突然中断征象（图2）。本组5例，其中2例X线检查双对比造影片上发现异常，疑为早期胃癌，后经胃镜活检证实。另外3例首次X线检查均漏诊，其中1例先后三次X线未能发现病变。均经胃镜活检诊断为癌后再做X线检查才得以显示病变。
3.2.3 浅表凹陷型早期胃癌（Ⅱc型） 病变表现为浅表糜烂呈淡薄的钡湖影，形态多不规则，底部多不平整。边缘呈蚕食状一般较清楚锐利，少数边缘不清晰。周围黏膜皱襞呈不规则纠集，尖端突然变细、中断或杵状增粗。邻近胃壁轮廓僵直，毛糙，舒展受限（图3）。本组23例，X线诊断与病理诊断基本一致。
图1 胃窦后壁大小不等结节状轻微隆起，簇状聚集，Ⅱa型早期胃癌 图2 胃窦体交界部后壁，胃小区破坏，胃小沟中断，周围黏膜皱襞中断，Ⅱb型早期胃癌 图3 胃窦体交界部后壁，不规则淡薄钡湖，周围黏膜皱襞纠集，Ⅱc型早期胃癌
3.2.4 浅表混合型早期胃癌（Ⅱa+Ⅱc型） 病变区呈局限性隆起，与周围组织分界清楚，隆起中央有浅小龛影钡斑。邻近胃壁轮廓线模糊、僵直。周围可见黏膜皱襞破坏征象。本组4例，X线诊断与病理诊断相符。
3.3 浅表型早期胃癌的X线鉴别诊断
3.3.1 浅表隆起型早期胃癌（Ⅱa型） Ⅱa型胃癌应与糜烂性胃炎（疣状胃炎），增生性息肉，局限性胃黏膜肥厚症及腺瘤型异型增生鉴别。糜烂性胃炎常为多发性散在的小丘状隆起，中央可见小凹陷钡点，形态一致，边缘光整，X线表现十分典型，与Ⅱa型胃癌不难区别。增生性息肉边缘多整齐无分叶，表面光滑，与Ⅱa型胃癌呈分叶状，表面凹凸不平不同。局限性胃黏膜肥厚症黏膜粗大呈脑回状迂曲，尤其是充气量不足或钡剂附着不良时，X线表现类似Ⅱa型胃癌。但适当加压，可见胃黏膜柔软，形态可变化。腺瘤型异型增生为一癌前病变，呈扁平隆起或半球状隆起的病灶，即使从肉眼上与Ⅱa型胃癌也难以区别，主要依靠胃镜活检确诊［4］。但有认为腺瘤型异型增生直径很少超过20 mm，表面的颗粒均匀一致，不伴有溃疡和糜烂。
3.3.2 浅表平坦型早期胃癌（Ⅱb型） Ⅱb型胃癌主要应与浅表性胃炎，萎缩性胃炎等黏膜炎症鉴别。胃黏膜炎症时胃小区增大，大小不均，胃小沟增宽，粗细不一，但无胃小区破坏和胃小沟中断。Ⅱb型胃癌胃小区破坏，胃小沟中断，并伴有局部的僵硬。但多数情况下确诊还须胃镜活检。
3.3.3 浅表凹陷型早期胃癌（Ⅱc型） Ⅱc型胃癌应与片状糜烂，浅表溃疡及溃疡瘢痕鉴别［5］。片状糜烂X线表现为浅淡钡湖影，形态一般较规则，邻近胃壁柔软，治疗后可在短期内减小以至消失。浅表溃疡多呈类圆形，口部光整，周围黏膜皱襞均匀纠集，逐渐变细并直达龛影口部。溃疡瘢痕有时可表现为中心有表浅凹陷，周围黏膜皱襞纠集及胃壁边缘不整。但溃疡瘢痕凹陷轮廓多不清楚，缺乏Ⅱc型胃癌那样清晰的边缘，且周围黏膜皱襞纠集呈良性征象即尖端逐渐变细。
3.4 浅表型早期胃癌X线诊断注意事项 浅表型早期胃癌由于不形成明显的隆起或凹陷，X线表现轻微，诊断比较困难。笔者体会，掌握良好的胃双对比造影技术，并辅以传统的黏膜法、充盈法和加压法，四种方法联合应用，同时注意透视下跟踪观察钡剂流动，发现异常及时摄点片，才可能获得优质的胃双对比造影片，清晰显示病变细节，提高该型胃癌的诊断率。
浅表型早期胃癌的三种亚型中，Ⅱa及Ⅱc型由于具有轻微的隆起或凹陷，X线检查较Ⅱb型相对容易发现病变，特别是采用流动技术，让患者缓慢转体，于透视下跟踪观察钡剂流动，使钡剂呈薄层状均匀涂布胃黏膜表面，当有凹陷性或隆起性病变存在时，可出现异常积钡或充盈缺损征象。由于电视透视及影像增强技术的应用，即使是小于0.5 mm的病灶也能在透视时明确辨认，一旦发现异常，可在局部反复钡剂冲洗涂布，摄得病变区域满意的双对比像，清晰病变及病变周围变化，对明确诊断极为有益。本组Ⅱa及Ⅱc型胃癌均采用上述方法而发现病变，明确诊断，X线与病理诊断基本相符。笔者认为此种方法对双对比造影具有极好的补充作用。另外，传统的黏膜法、充盈法及加压法对发现病变，明确诊断也具有重要作用。充盈法可清楚显示轮廓线异常及胃壁柔软度；黏膜法能较好的显示病变及纠集黏膜的形态和范围；加压法可帮助判断病变的深度，柔软度及龛影口部有无黏膜下结节。尤其是对前壁隆起性病变，加压法对发现病变有不可忽视的作用。但传统的检查方法对显示微小病变及胃底贲门区域病变较困难，对这些病变的诊断主要依赖于双对比造影法。四种方法联合应用可互相补充，相互验证。
Ⅱb型胃癌为局限于黏膜内的癌浸润，既无隆起又无凹陷，几乎与正常黏膜等高，X线诊断十分困难。其基本X线征象为胃小区和胃小沟的不规则破坏，故拍摄到优质的双对比像，清晰地显示胃小区和胃小沟是诊断该型胃癌的关键。但大多数情况下，虽然发现异常仍需胃镜活检才能做出定性诊断。本组5例只有2例胃双对比造影片发现可疑，经胃镜活检后证实为Ⅱb型胃癌。其余3例首次X线检查均漏诊，胃镜活检证实为癌肿后再经X线检查才发现病变。因此，掌握正确的胃双对比造影技术，拍摄胃各部位优质双对比片，充分显示胃黏膜表面微细结构，并密切与胃镜结合，才可能提高Ⅱb型早期胃癌的诊断水平。
【参考文献】
1 陈星荣.胃X线双重造影法.临床放射学杂志，1982，1:117.
2 苏宏.胃双重造影中透视下观察钡剂流动对发现病变的意义.临床放射学杂志，1991，5:250.
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作者单位：210002 江苏南京，南京军区南京总医院影像科